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En pacientes con sospecha de enfermedad de las arterias coronarias (EAC), la angiografía cardíaca por tomografía computerizada (ACTC) puede servir a modo de guardián para la angiografía invasiva tras una prueba de esfuerzo, según una investigación publicada el pasado 14 de febrero de 2012 en el Journal of the American College of Cardiology.

El Dr. Kavitha M. Chinnaiyan, del William Beaumont Hospital (Royal Oak, MI) y su equipo estudiaron prospectivamente 6.198 pacientes sin EAC conocida que estaban siendo tratados en 47 centros de Michigan. Todos fueron derivados para ser sometidos a una ACTC 3 meses después de hacer una prueba de esfuerzo. Los investigadores analizaron la relación que existía entre los factores demográficos, de riesgo, los síntomas y los resultados de la prueba de esfuerzo y la presencia de EAC obstructiva, definida como una estenosis > 50%.

La indicación para una ACTC fue sintomatología sugestiva de isquemia en el 82.6% de la cohorte, mientras que en el 17.4% restante se debió a factores de riesgo cardíaco. La mayoría tenían resultados anómalos en las pruebas de esfuerzo (58.5%) aunque estos eran normales en el 24.9% y equívocos en el 16.6%.

La ACTC reveló que sólo el 18.7% de los pacientes padecía EAC obstructiva. Los factores predictivos independientes de enfermedad eran sexo masculino, ser fumador en activo, mayor edad, hipertensión y angina típica (gráfico 1).

Gráfico 1. Factores Predictivos Independientes de EAC Obstructiva en la ACTC

Sorprendentemente, los resultados de las pruebas de esfuerzo no predijeron independientemente EAC obstructiva en la ACTC.

Entre los 621 pacientes sometidos a angiografía invasiva, se observó una estrecha correlación entre los hallazgos angiográficos y la ACTC (cociente de probabilidades-CP 9.09; IC del 95% 5.57-14.8, P < 0.001). En cualquier caso, no se observó relación alguna entre los resultados de la angiografía y la prueba de esfuerzo (CP 0.79; IC del 95% 0.56-1.11, P = 0.17).

Ampliando el Ámbito de Actuación de la ACTC

En entrevista telefónica concedida a TCTMD, el Dr. Chinnaiyan dijo, “lo cierto es que estamos intentando determinar cuál es la mejor práctica de TC.”

El Dr. Chinnaiyan citó un estudio de 2010 publicado en el New England Journal of Medicine que ya hablaba de una “producción diagnóstica muy baja” con la angiografía voluntaria en 40.000 pacientes. En base a esto, dijo, “no me cabe ninguna duda de que tenemos que encontrar mejores formas de identificar a aquellos pacientes que, de verdad, necesitan acudir al laboratorio de cateterismo, para lo cual la TC parece ser un guardián muy eficaz. Sabemos, de diferentes estudios pronósticos, que si la TC es normal, el período de garantía es de casi 7 años.”

Según un editorial de los Dres. Pim J. de Feyter, MD y Koen Nieman, MD, ambos del Centro Médico de la Universidad Erasmus (Róterdam, Países Bajos), los resultados del presente estudio parecen confirmar lo útil que puede resultar la ACTC en calidad de guardián.

“Suponiendo que el 80% (4.650 de 6.198) de los pacientes cuyas pruebas resultan anómalas o dan lugar a equívoco fueran derivados para ser sometidos a una angiografía invasiva, la adjudicación a la ACTC coronaria rebajó las derivaciones hasta el 20%, un guardián más que efectivo, por lo tanto,” aseguran. “En líneas generales, el abordaje de adjudicación de resultados de esfuerzo conflictivos tuvo éxito y arrojó una producción diagnóstica [con la angiografía invasiva] de casi el 57% para detectar una estenosis > 50%, lo que es una mejora con respecto a lo que arrojan datos anteriores pero que, aún así, es una cifra más baja de lo que sería deseable.”

El Dr. Robert S. Schwartz, de la Fundación e Instituto del Corazón de Minneapolis (Minneapolis, MN), dijo, en entrevista telefónica concedida a TCTMD, que el estudio, “refleja lo que la mayoría de los que hacemos TC ya sabemos pero que todavía no se ha dicho alto y claro.”

“La TC es una tecnología que está infravalorada por la comunidad general,” dijo, añadiendo que esta prueba “en seguida encaja en la evaluación clínica de un paciente con sospecha de enfermedad o en un paciente asintomático que nos preocupa por tener factores de riesgo tradicionales altos.”

La Prueba Correcta para la Pregunta Acertada

La incapacidad de la prueba de esfuerzo en la identificación de la enfermedad fue toda una sorpresa en base a estudios anteriores que “se llevaron a cabo en condiciones controladas y formatos de lectura y lectores estandarizados,” advirtió el Dr. Chinnaiyan. “Esto es lo que ocurre en el mundo real,” dijo, si bien subrayó que la prueba de esfuerzo puede, también, ser una prueba anatómica complementaria.

Cuando se opta por una prueba, el médico debería consideran qué preguntas son las que necesitan respuesta, advirtió el Dr. Schwartz.  “La prueba nuclear es una prueba funcional,” dijo. “Indaga en las consecuencias de la estenosis. La CT, al menos en su forma actual, es una prueba anatómica. Así que ver diferencias entre función y anatomía no debería sorprendernos.”

No obstante, los avances de la tecnología podrían cambiar el panorama. Un ensayo que se está llevando a cabo hoy en día, concretamente, el ensayo DeFACTO (Determinación de la Reserva de Flujo Fraccional mediante Angiografía Anatómica por Tomografía Computerizada) está diseñado para valorar si el uso de un modelo informático de dinámica de fluidos de las arterias coronarias basado en la tecnología de TC es capaz de ofrecer mediciones de la reserva de flujo fraccional mediante una prueba no invasiva.

Entre tanto, el presente estudio “nos aporta más conocimiento sobre el uso que se está dando, hoy en día, a la TC, así como sobre dónde debería de usarse y dónde no,” concluyó el Dr. Chinnaiyan. “Por ejemplo, siempre hemos dicho que no deberíamos emplear la TC en pacientes asintomáticos. Sin embargo, en nuestro estudio, nos dimos cuenta de que los pacientes asintomáticos que dieron positivo en la prueba de esfuerzo, según la TC, estaban más enfermos que los pacientes sintomáticos. Lo cual plantea la cuestión de si nuestras directrices deberían de ser más específicas a la hora de indicar qué paciente asintomáticos no deberían ser sometidos a una TC. No cabe ninguna duda de que necesitamos sistemas de estratificación de riesgos mucho mejores.”

Fuentes:

1. Chinnaiyan KM, Raff GL, Goraya T, et al. Coronary computed tomography angiography after stress testing: Results from a multicenter, statewide registry, ACIC (Advanced Cardiovascular Imaging Consortium). J Am Coll Cardiol. 2012;59:688-95.
2. de Feyter PJ, Nieman K. Computed tomography coronary angiography: A noninvasive escape when stress tests fail (caught between guidelines and gut feeling). J Am Coll Cardiol. 2012;59:696-7.

Declaraciones:

• Este estudio está patrocinado y financiado por la Red Blue Cross/Blue Shield/Blue Care de Michigan (BCBSM).
• Los Dres. Chinnaiyan, de Feyter, Nieman y Schwartz no declararon conflicto de interés económico alguno.

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