La Adecuidad de la PCI para Indicaciones No Agudas Necesita Mejorar
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En una extensa cohorte de pacientes del estado de Washington, sólo el 1% de las intervenciones coronarias percutáneas (PCI) realizadas para indicaciones agudas se consideraron inapropiadas, según un estudio publicado en Internet el pasado 8 de mayo de 2012, previo a su edición impresa en Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes. No obstante, en las PCI realizadas para indicaciones no agudas, se realizaron procedimientos inapropiados el 17% de las veces.
Para el estudio, el Dr. Steven M. Bradley, de la Universidad de Colorado en Denver, y su equipo de colaboradores valoraron 13.291 PCI realizadas en 31 hospitales del estado de Washington en 2010. Tres cuartas partes de estas PCI (n = 9.924) se consideraron apropiadas, dudosas o inapropiadas, según los Criterios de Uso Apropiado para Revascularizaciones Coronarias desarrollados por la Fundación del Colegio Americano de Cardiología. Casi 3.367 procedimientos quedaron sin clasificar porque faltaban datos o bien porque los escenarios clínicos eran inclasificables.
De las PCI clasificadas, el 71% (n = 8.010) se realizaron para el tratamiento de indicaciones agudas, para las cuales los niveles de adecuidad eran altos. En las PCI que se realizaron para indicaciones no agudas (n = 1.914), menos de la mitad se consideraron apropiadas (gráfico 1).
Gráfico 1. Adecuidad de las PCI según Indicación
|
Apropiadas |
Dudosas |
Inapropiadas |
Todas las PCI Clasificadas |
88% |
8% |
4% |
Indicaciones Agudas |
98% |
< 1% |
1% |
Indicaciones No Agudas |
44% |
39% |
17% |
Las indicaciones agudas más comunes fueron los infartos de miocardio sin elevación del segmento ST (non-STEMI) o las anginas inestables con características de alto riesgo (n = 5.900; 62%) y los STEMI agudos (n = 2.144; 23%). Indicaciones que se clasificaron como apropiadas en el 94% de los casos, quedando sin clasificar el 6%.
La mayoría de PCI (el 68%) se realizaron sin tener los resultados de las pruebas de esfuerzo no invasivas. Los análisis de sensibilidad, en cambio, estimaron los resultados de las pruebas de esfuerzo ausentes en indicaciones no agudas, revelando un rango de adecuidad que iba del 8% en el mejor de los casos, donde se asumió que los resultados eran de un riesgo, al 38% en el peor de los casos donde se asumió que los resultados eran de un riesgo bajo.
Cuando se analizaron los resultados por centro, la varibilidad de la inadecuidad fue mínima si bien la más alta de todas para las indicaciones no agudas, incluidas aquellas para las cuales los datos que faltaban hicieron imposible clasificar la adecuidad de las PCI.
Una Nueva Era para las PCI
Según el Dr. Bradley y su equipo, el desarrollo y aplicación activa de estos criterios de adecuidad podría ser representativo de una nueva era para mejorar la calidad de todo lo que rodea a las PCI.
“La creación de un indicador de calidad para valorar si un stent es adecuado previo a su colocación permite una medición completamente nueva y estandarizada de los beneficios anticipados a la intervención en relación a los posibles perjuicios derivados de los riesgos que supone dicho procedimiento,” aseguran.
En entrevista telefónica concedida a TCTMD, el Dr. Bradley añadió que los médicos deberían de empezar a utilizar estos criterios en su práctica clínica de cada día, “dado que reflejan nuestra actual manera de entender la evidencia clínica que arrojan ensayos y directrices para la práctica en lo que a beneficios anticipados de la PCI se refiere para determinados escenarios clínicos.”
El Dr. Edward L. Hannan, de la Universidad de Albany, Universidad estatal de Nueva York (Albany, NY), que formó parte de un estudio que analizó los criterios de adecuidad de las PCI en el estado de Nueva York, estuvo de acuerdo con el Dr. Bradley. En entrevista telefónica concedida a TCTMD dijo que la incorporación de estos criterios debería de ser, relativamente, sencilla.
“Los hospitales podrían tener algo parecido a una tarjeta tamaño cartera o una descripción sucinta de lo que es una PCI apropiada,” sugirió el Dr. Hannan.
Oportunidades de Mejora
Aunque estos resultados están en consonancia con los resultados tanto del estudio, a nivel nacional, como del estudio del estado de Nueva York, el Dr. Bradley dijo que confirman la considerable variación que existe en la adecuidad de las PCI para todas aquellas indicaciones no agudas, lo cual sugiere que, en la práctica general, hay opciones de mejorar la selección de los pacientes para que estos se beneficien de las PCI.
“También la aplicación de los criterios plantea retos tal y como evidenció la falta de datos de las pruebas de esfuerzo,” añadió el Dr. Bradley.
El Dr. Hannan advirtió sobre las inevitables excepciones en la aplicación de estos criterios en el mundo real.
“Puede ser que PCI clasificadas de dudosas o inapropiadas tuviesen circunstancias atenuantes asociadas a problemas raros de los propios pacientes,” advirtió el Dr. Hannan. “Debería de haber alguna fórmula para que hospitales pudiesen refutar los criterios para aquellos incidentes aislados, para poder darle la vuelta al caso de un determinado paciente.”
No obstante, estos casos serían la excepción y no la norma, añadió el Dr. Hannan. En cambio, la comunidad cardiológica debería de empezar a aclarar primero a qué llama, exactamente, circunstancias atenuantes, y aclarárselo, luego, al público.
Para concluir, el Dr. Hannan dijo que como la PCI es un tratamiento más caro que la terapia médica, debería de trabajarse más a fondo para eliminar determinadas clasificaciones dudosas y juzgar todas las PCI como apropiadas o inapropiadas en base a la evidencia emergente.
Detalles del Estudio
Los pacientes fueron, predominantemente, de raza blanca, varones y mayores de 60 años. Los factores de riesgo coronario, los antecedentes de cardiopatías o revascularizaciones así como las patologías comórbidas fueron frecuentes.
Fuente:
Bradley SM, Maynard C, Bryson CL. Appropriateness of percutaneous coronary interventions in Washington State. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012; Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Los Dres. Bradley y Hannan no declararon conflicto de interés económico alguno.
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