La Administración Upstream de Eptifibatida se asoció a Mejores Resultados en Pacientes PCI

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Los pacientes que sufren un síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) y se someten a una intervención coronaria percutánea (PCI) se benefician del tratamiento inicial con eptifibatida, según un subestudio del ensayo EARLY ACS publicado en Internet el pasado 29 de julio de 2013, previo a su edición impresa en el American Heart Journal. No obstante, la interacción estadística de la PCI con los inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa (GPI) o el tratamiento médico no arrojó resultados concluyentes.

Los resultados globales del EARLY ACS, publicado el 21 de mayo de 2009 en el New England Journal of Medicine, confirmaron que la administración temprana de eptifibatida no ofreció ventaja alguna sobre el uso provisional de este fármaco entre 9.492 pacientes SCASEST de alto riesgo programados para someterse a tratamiento invasivo en 29 centros de Norteamércia, Europa, Oriente Medio, Asia y Asia-Pacífico.

El subestudio, dirigido por el Dr. L. Kristin Newby, del Instituto de Investigación Clínica de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte), analizaron a 9.166 pacientes sometidos a angiografía coronaria más PCI (60.5%), CABG (13.4%), tratamiento médico sin revascularización (26.7%), o ambos, PCI y CABG (0.5%).

Los GPI Reducen en Riesgo de Muerte e IM

Comparado con el placebo, la administración temprana de eptifibatide redujo el riesgo de muerte o IM a los 30 días (cociente de riesgos instantáneos-CRI 0.80; IC del 95% 0.68-0.95) en pacientes PCI, si bien esta relación no se observó en pacientes a tratamiento médico (CRI 0.97; IC del 95% 0.74-1.29; P para interacción = 0.24).

El tratamiento con PCI (frente a no PCI) se asoció a menos mortalidad e IM a los 30 días (CRI 0.60; IC del 95% 0.49-0.74; P < 0.0001), no así la administración temprana, rutinaria, de eptifibatida (frente al tratamiento provisional demorado) (CRI 0.90; IC del 95% 0.74-1.11; P = 0.34). Con el tratamiento médico, no se observó relación alguna entre la administración temprana de eptifibatida y la mortalidad o IM a los 30 días (CRI 1.01; IC del 95% 0.79-1.34), si bien con la PCI, el riesgo de episodios para la administración temprana de eptifibatida fue similar al descrito en el análisis primario (CRI 0.80; IC del 95% 0.60-1.08; P para la interacción = 0.28).

Aproximadamente ¼ parte de los pacientes que se sometieron a una PCI pasaron a tomar eptifibatida tras la angiografía pero antes de que el alambre-guía atravesara la lesión (administración rutinaria temprana de eptifibatida n = 685; administración provisional demorada  de eptifibatidan = 745). En ambos brazos a tratamiento, el riesgo de muerte o IM a los 30 días fue más alto en los pacientes seleccionados para transición que en los no seleccionados. Entre aquellos pacientes aleatorizados a la administración temprana de eptifibatida, los que pasaron a eptifibatida de etiqueta abierta tenían, numéricamente, un índice más alto de episodios observados que los que no pasaron (11.8% frente al 7.9%), si bien en pacientes aleatorizados a administración provisional demorada de eptifibatida, tanto los que pasaron a eptifibatida de etiqueta abierta como los que no (siguieron tomando placebo) arrojaron índices similares de episodios observados (11.4% frente al 11.2%).

Un ‘Análisis que llega Tarde’

“La administración temprana de eptifibatida se asoció a un índice más bajo de muerte o IM a los 30 días con el tratamiento PCI, no así con el tratamiento médico; no obstante, la interacción observada entre la PCI y la estrategia de tratamiento aleatorizada fue irrelevante a nivel estadístico, descartando así cualquier conclusión definitiva de que los efectos del tratamiento derivados de la administración temprada, y no tardía de eptifibatida varían entre el tratamiento PCI y el tratamiento médico. La administración provisional de eptifibatida en el momento de la PCI en los pacientes tratados con placebo probablemente atenuó el efecto del tratamiento de la administración temprada de eptifibatida, comparado con la administración temprada de placebo,” aseguraron el Dr. Newby y sus colegeas, que añadieron que los resultados están en consonancia con anteriores investigaciones.

Sea como fuere, este es un “análisis que llega tarde,” según el Dr. Sorin J. Brener, de la Facultad de Medicina Weill Cornell (Nueva York, NY). En entrevista telefónica, dijo a TCTMD que “esta es una cuestión que se estudió en detalle hace una década…y que, luego, se abandonó hasta ahora.”

Desde la llegada de las tienopiridinas, el manejo de los pacientes que sufren un SCA ha cambiado por completo, añadió. Que el estudio “ignore, por completo, los beneficios asociados a las tienopiridinas o bloqueadores del P2Y12 no deja de ser algo capcioso.”

El Dr. Brener dijo que el ensayo ACUITY no reveló beneficio alguno derivado del tratamiento con GPI, “ciertamente no cuando los pacientes reciben 2 agentes antiplaquetarios orales. Creo que fue una cuestión muy válida antes de la estrategia de usar 2 agentes antiplaquetarios, pero, la verdad, es que ya no. Aún así, fue un beneficio muy modesto.”

Detalles del Estudio

Los factores que más se asociaron a una PCI fueron la presencia de enfermedad de un único vaso, la ausencia de enfermedad del tronco coronario izquierdo, un nivel alto de troponina basal y antecedentes de CABG o PCI. Los factores que más se asociaron a no someterse a una PCI incluyeron la hipertesión, un tiempo desde hospitalización hasta la aleatorización < 5 horas y un tiempo desde la aleatorización hasta la angiografía < 15 horas.

Fuente:

Bagai A, White JA, Lokhnygina Y, et al. Routine early eptifibatide versus delayed provisional use at percutaneous coronary intervention in high-risk non–ST-segment elevation acute coronary syndromes patients: An analysis from the early glycoprotein IIb/IIIa inhibition in non–ST-segment elevation acute coronary syndrome trial. Am Heart J. 2013;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El Dr. Newby dijo haber recibido financiación para su investigación y honorarios como consultor de varias compañías farmacéuticas.
• El Dr. Brener no declaró conflicto de interés alguno.

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