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La AHA Recomienda Excluir los Casos de Paro Cardíaco Extrahospitalario de los Resultados PCI Hechos Públicos

By L.A. McKeown

Debido a la complejidad inherente a realizar un ajuste adecuado del riesgo en pacientes víctimas de un paro cardíaco extrahospitalario, semejantes casos deberían de ser objeto de seguimiento pero no hacerse públicos ni utilizarse para elaborar el ranking de intervenciones coronarias percutáneas (PCI) totales, según un comunicado científico de la Asociación Americana del Corazón (AHA) publicado el pasado 15 de julio de 2013, previo a su edición impresa en Circulation.

Las Directrices de la AHA de 2010 sobre Reanimación Cardiopulmonar (RCP) y Manejo de Emergencias Cardiovasculares aseguran que “el tratamiento apropiado del síndrome coronario agudo (SCA) o de los cuadros de STEMI, incluidas las PCI, debería de iniciarse con independencia del coma” y que “el coma y el uso de hipotermia inducida no están contraindicadas ni justifican retrasar la PCI.” De hecho, aseguran que “la PCI tras el retorno de la circulación espontánea en sujetos en parada de etiología, presumiblemente, cardíaca, podría ser razonable, incluso en ausencia de un cuadro de STEMI bien definido.”

En entrevista telefónica con TCTMD, la Dra. Mary Ann Peberdy, de la Virginia Commonwealth University (Richmond, VA), directora del nuevo comité de redacción del comunicado, dijo que el documento era, en parte, una respuesta a las preocupaciones de hospitales de todos país que refieren índices altos de mortalidad como resultado de este tipo de manejo agresivo de pacientes post-parada, la inmensa mayoría de los cuales son mujeres que llegal al hospital en estado comatoso.

En uno de los casos más publicitados, el Boston Globe publicó un artículo, en 2011, criticando al Beth Israel Deaconess Medical Center después de que la incorporación de un centro de reanimaciones cardíacas provocara que el hospital tuviese el índice más alto de mortalidad del estado de Massachusetts. El comunicado científico de la AHA sostiene que la adición de solo 15 casos STEMI de parada cardíaca, algo común en centros de reanimación que gestionan muchos casos, puede llegar a duplicar la mortalidad PCI STEMI de dicho hospital, comparado con aquellos hospitales que tienen centros de reanimación no cardíaca, debido al índice aproximado de mortalidad, en torno al 50%, de estos pacientes de alto riesgo.

La Dr. Peberdy dijo que la situación plantea toda una “encrucijada ética” para los proveedores sanitarios porque facilitar a los pacientes post-parada apropiados “acceso inmediato al laboratorio de cateterismo implica tratar a muchos que, en última instancia, terminarán sucumbiendo a un fallo neurológico o multiorgánico más que a una muerte cardiovascular, y aún así sus fallecimientos seguirán contabilizándose, simultáneamente, con los de otros pacientes STEMI. “Según el comunicado de la AHA, esta obligación federal y estatal de hacer públicos los  resultados influye en la toma de decisiones del médico a la hora de decidir si someter a pacientes de alto riesgo a intervenciones encaminadas a salvarles la vida, lo que a menudo provoca la necesidad de decidir entre “proteger la reputación ganada en la información pública de resultados o poner en juego futuros reembolsos y lo que, se ha evidenciado, es el mejor manejo clínico de estos pacientes.”

Por esta razón el comité sugiere que los casos de paros cardíacos extrahospitalarios “sean incluidos en las declaraciones de calidad siempre y cuando pueda llevarse a cabo un ajuste apropiado del riesgo.” Como esto es poco probable, sin embargo, el comunicado recomienda que, sencillamente, se haga seguimiento de estos casos para poder ser responsables en la gestión de hospitales sin tener que penalizar a aquellos centros de reanimación cardíaca que gestionan muchos casos.

Lidera el Registro del Estado de Nueva York

El comunicado de la AHA debate la forma que tienen varios prominentes sistemas de declaración de información PCI, a nivel estatal y nacional, de abordar el tema del ajuste de riesgos de las paradas cardíacas y cómo lo incluyen como una covariable en modelos de declaración e información de datos.

Aunque estos datos han sido facilitados por una compleja y variada red de organismos reguladores, el comunicado científico se basa en el Foro Nacional sobre Calidad, el Registro Nacional de Datos Cardiovasculares (NCDR), el Registro del Estado de Nueva York y el Centro de Análisis de Datos de Massachusetts (MASS-DAC). De estos, el único que el comité, ha entendido, sigue los indicadores más importantes para ajustar el excepcionalmente alto y, a menudo, riesgo no cardiovascular de mortalirada en pacientes que entran en parada cardíaca es el Registro del Estado de Nueva York.

“Les aplaudo por ser los primeros en reconocer esta problemática, pero degraciadamente, los criterios que desarrollaron son casi imposibles de cumplir así que, casi con toda probabilidad, no se operará un cambio sustancial en el sistema de declaración e información de datos,” dijo la Dra. Peberdy. “En cualquier caso, se han vuelto a poner manos a la obra y están trabajando en ello.”

Si un registro extenso como el del Estado de Nueva York decidió excluir los cuadros de parada cardíaca del proceso de declaración e información de datos, dijo la Dra. Peberdy, esperamos que otros sigan la tendencia. No obstante, añadió que algunos tienen la convicción de que es viable realizar un ajuste de riesgos adecuado. Aún así, tenemos precedents como para excluir patologías del proceso de declaración e información de datos tal y como ha evidenciado, recientemente, la exclusión del sock cardiogénico de la mortalidad total PCI, advierte el comunicado. La Dra. Peberdy dijo que estas decisiones, sin embargo, se toman individualmente por los distintos registros y agencias ya que ningún organismo gubernativo las supervisa.

Al final, la Dra. Peberdy dijo que el comité no entra a debatir los posibles beneficios derivados de proceso del declaración e información de los resultados PCI.

“Intentamos llegar a nuestra recomendación partiendo de la perspectiva de que el proceso del declaración e información de datos es algo bueno. Nos ayuda a aprender y a ejercer dentro de estándarse muy ajustados,” dijo la Dra. Peberdy. “La idea es que todos seamos mejores médicos, y que, al mismo tiempo, mantengamos informados a nuestros pacientes sobre la atención sanitaria que reciben en este o aquel centro.”

“Con todo esto no estamos queriendo decir que los pacientes que entran en parada cardíaca no deban ser incluidos en los registros de declaración e información de datos,” concluyó, añadiendo que hay, todavía, tenemos tanto que aprender de estos pacientes post-parada en el marco del retorno de la circulación espontánea que, en última instancia, podría utilizarse para desarrollar verdaderos indicadores del rendimiento.

 

Fuente:

Peberdy MA, Donnino MW, Callaway CW, et al. Impact of percutaneous coronary intervention performance reporting on cardiac resuscitation centers: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2013;Epub ahead of print.

 

Declaraciones:

  • La Dra. Peberdy no declaró conflicto de interés alguno.

 

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