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La hipersensibilidad a los metales parece no afectar a los resultados a corto y largo plazo tras la implantación de un stent coronario, tal y como se desprende de un análisis publicado en Internet el pasado 27 de marzo de 2012, previo a su edición impresa en Circulation: Cardiovascular Interventions. No obstante, los expertos que ha entrevistado TCTMD sostienen que este estudio retrospectivo de un solo centro tiene demasiadas limitaciones como para ser concluyente.

El Dr. Rajiv Gulati, y sus colegas de la Clínica Mayo, Rochester (Minnesota), identificaron a 29 pacientes con alergia al metal conocida que se sometieron a la implantación de un stent coronario. Los investigadores los emparejaron por propensión con 250 pacientes no alérgicos que también se sometieron a la implantación de un stent en el hospital.

Los casos de los pacientes alérgicos y de los no alérgicos fueron similares en cuanto al número de segmentos tratados (1,4 ± 0,7 frente a 1,5 ± 0,7), al número de stents implantados (1,7 ± 1,1 frente a 1,6 ± 0,9), y a la frecuencia de uso de stents liberadores de fármacos o SLF (52% frente a 60%).

En el grupo de alérgicos, 26 pacientes eran hipersensibles al níquel y 9 al cromo. Se realizó una prueba epicutánea sobre 11 de estos pacientes que dio positivo en todos los casos. Aún así, no se observó diferencia alguna entre los grupos en lo que a la tasas de mortalidad e infarto de miocardio (IM) intrahospitalarias a los 30 días se refiere (gráfico 1).

Gráfico 1. Resultados a Corto Plazo

 
A los 4 años, las tasas de mortalidad, revascularización de la lesión diana (RLD) y el compuesto de muerte, IM y RLD también fueron similares entre los pacientes alérgicos y no alérgicos (gráfico 2).

Gráfico 2. Resultados a los 4 Años

 
Como los stents liberadores de fármacos (SLF) podrían enmascarar un efecto sobre la estenosis inducido por la alergia, se hizo una comparativa de un subgrupo de pacientes alérgicos a quienes se implantó un stent de metal desnudo (SMD) con controles emparejados. Sin embargo, incluso en este subgrupo, no se observaron diferencias entre los pacientes alérgicos y los no alérgicos en lo que a muerte a largo plazo (P = 0,32), RLD (P = 0,46), o muerte, IM o RLD se refiere (P = 0,34).

“Me aventuraría a afirmar que la mayoría de los cardiólogos intervencionistas se encuentran, en algún momento, ante el dilema de implantar un stent coronario a un paciente que tiene antecedentes de alergia cutánea a alguno de los componentes metálicos, a menudo el níquel,” afirmó el Dr. Gulati en un intercambio de e-mails con TCTMD, en el que subrayó que las indicaciones del prospecto del stent recomiendan que se evite su implantación en este tipo de pacientes. “Dicho lo cual, solamente se han obtenido datos limitados que provienen de estudios anteriores realizados sobre pacientes alérgicos a los metales que se centraron en el riesgo de reestenosis. Estos estudios se vieron, de algún modo, limitados en su diseño, por lo que arrojaron resultados controvertidos.”

En una entrevista telefónica concedida a TCTMD, el Dr. David E. Kandzari, del Instituto del Corazón Piedmont (Atlanta, Georgia), dijo que aunque encontrarse a un paciente con alergia al níquel, al cromo o al cobalto es algo inusual, “cuando se da esta situación, todo el mundo se muestra dubitativo al respecto.”

Son Muchas las Preguntas Sin Respuesta

La presencia de una alergia plantea una gran cantidad de preguntas sin respuesta, afirmó el Dr. Kandazari. “¿Es una simple reacción tópica que no podría provocarse por la colocación del stent intravascular?, ¿el contenido en metal es tan bajo que el stent no evoca respuesta inflamatoria al colocarlo en la arteria coronaria?, ¿o acaso la respuesta inmunológica en el vaso es distinta que a nivel tópico?”

Con todo, al Dr. John R. Cohn, alergólogo del Hospital Universitario Thomas Jefferson (Philadelphia), no le sorprendieron los descubrimientos.

Tal y como indicó en una entrevista telefónica concedida a TCTMD, el estudio tiene muchas limitaciones. La alergia al metal no se definió de manera objetiva en la mayor parte de los pacientes, y la composición de los stents tampoco se definió con claridad. Es más, con tan solo 29 pacientes alérgicos de un total de casi 14.000 pacientes que recibieron tratamiento a lo largo del periodo del estudio, es evidente que los investigadores pasaron por alto a la gran mayoría de la población alérgica al metal si la prevalencia de la alergia al metal es del 8%, tal y como sugiere el estudio.

Es importante reconocer que son muchos los factores que influyen en las reacciones alérgicas, como por ejemplo, cómo se procesa el metal del stent, señaló el Dr. Cohn. “Un bue ejemplo de ello es la alergia al látex,” dijo. “Sabemos que la alergia al látex es un problema, pero esto no quiere decir que se vaya a tener alergia a los neumáticos del coche o a las suelas de los zapatos, aunque sí a los guantes de goma. Todos estos objetos contienen látex natural, pero cada uno está procesado de manera muy diferente, tienen usos muy diferentes y la presencia de antígenos es muy distinta.”

La endotelialización del filamento del stent con el paso del tiempo podría reducir la posibilidad de alergias, manifestó el Dr. Cohn. Es más, “lo cierto es que algunas formas de exposición inducen tolerancia, tal y como ocurre con las vacunas antialérgicas.”

Una Respuesta Tranquilizadora pero Poco Clara para la Práctica

En una entrevista telefónica concedida a TCTMD, el Dr. Ajay J. Kirtane del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York) calificó al estudio de “muy tranquilizador”, ya que la mayoría de los intervencionistas no piden los antecedentes de alergia al metal antes de implantar un stent.

A la hora de tratar a un paciente con una alergia al metal documentada, dijo el Dr. Kirtane, “Primero intentaría averiguar exactamente a qué metal es alérgico el paciente. Después, probablemente consultaría a un alergólogo y trataría de encontrar un stent sin el alérgeno que reaccione de forma cruzada.”

Puede no ser fácil, advirtió el Dr. kandzari, porque la mayor parte de los stents contienen aleaciones de níquel o cromo. No obstante, las alternativas con las que cuentan estos pacientes (angioplastia o cirugía) que si no fuesen alérgicos al metal serían buenos candidatos para la implantación de un stent “también son intervenciones que plantean todo un desafío,” concluyó.

Declaraciones:

• Los Drs. Gulati, Kandzari, Cohn, y Kirtane no declararon conflicto de interés económico alguno.

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