La Alta Mortalidad que Sobreviene tras una Endocarditis Infecciosa Post-TAVR Justifica Mejores Medidas de Prevención y Tratamiento

La posibilidad de que un paciente desarrolle endocarditis infecciosa (EI) tras una intervención TAVR (sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter) transfemoral aunque escasa, sí justifica un tratamiento precoz y agresivo, tal y como aseguran los investigadores que han publicado lo que creen se trata del estudio de un único centro más extenso realizado hasta la fecha sobre predictores y resultados en este grupo.

Contamos con las últimas versiones de válvulas transcatéter tanto las aprobadas como las que se encuentran en fase de investigación y con cada vez más y más estudios que avalan su uso, aún así todavía sabemos poco en torno a las complicaciones raras, incluido el riesgo de contraer infecciones letales.

Investigadores dirigidos por el Dr. Norman Mangner (Universidad de Leipzig, Alemania), analizó al 3.02% (n = 55) de pacientes sometidos a TAVR transfemoral que desarrollaron EI tras ser tratados en su centro entre febrero de 2006 y septiembre de 2014. Sus hallazgos retrospectivos aparecen en una carta de investigación publicada en Internet previo a su edición impresa en el próximo número del 21 de junio de 2016 del Journal of the American College of Cardiology.

Unas tres cuartas partes de los pacientes de la serie desarrollaron infecciones al cabo de unos 35 días de media, considerándose “definitivas” en el 36.4% y “probables” en el 63.6% de los sujetos.

El diagnóstico de la EI se asoció a índices más altos de regurgitación aórtica residual ≥ grado 2, del gradiente medio de presión, de ACV definidos por el VARC (Consorcio para la Investigación Académica de las Válvulas) y de insuficiencia renal 30 días post-TAVR. Además, según el análisis multivariado, la hemodiálisis crónica (CRI-cociente de riesgos instantáneos 8.37; IC del 95% 2.54-27.63) y la enfermedad arteria periférica (CRI 3.77; IC del 95% 1.88-7.58) resultaron ser predictores independientes de desarrollar EI.

Casi dos terceras partes de los pacientes con EI fallecieron en el hospital arrojando una supervivencia media de 28 días; la hemodiálisis crónica, la insuficiencia cardíaca y los cuadros de sepsis/shock fueron, todos ellos, predictores independientes de mortalidad según el análisis multivariado. La mortalidad al cabo de un año fue del 74.5%.

Más de tres cuartas partes de los casos fueron secundarios de bacteremia, clasificándose el 42% como nosocomiales/adquiridas en centro sanitario. Los organismos identificados como los organismos “típicos” responsables de EI fueron los estafilococos coagulasa positivos (38.2%), los estafilococos coagulasa negativos (9.1%) y los estreptococos (3.6%).

Necesitamos Una Mejor Prevención y Manejo

Mangner dijo a TCTMD en comunicación mantenida por email que le sorprendió la “alta incidencia” de EI post-TAVR. “Los proveedores sanitarios debería de ser conscientes de esta patología debido al…alto índice de causas nosocomiales/adquiridas en centro sanitario asociadas a la EI” y que “los pacientes a tratamiento con hemodiálisis crónica y enfermedad arterial periférica eran los pacientes de mayor riesgo de todos de desarrollar EI,” dijo.

Es “demasiado pronto” para dar recomendaciones específicas sobre el tratamiento, añadió Manger. No obstante, los médicos deberían de pensar en la constitución de la profilaxis antibiótica perioperatoria, durante cuánto tiempo se necesitan los electrodos de un marcapasos temporal, cómo mejorar la higiene de los pacientes de alto riesgo y cómo optimizar el tratamiento de pacientes TAVR que desarrollan EI, dijo.

Debido a la naturaleza retrospectiva de este estudio de un único centro, el Dr. Alon Eisen (Centro Médico Rabin, Petah Tikva, Israel), que no tuvo nada que ver con el estudio, dijo a TCTMD en comunicación mantenida por email que los resultados “deberían de interpretarse con cautela.” En cualquier caso, los hallazgos se suman “a la escasa literatura disponible a este respecto,” dijo.

Eisen animó a los cardiólogos intervencionistas a formarse, a sí mismos, en EI y abogó por más inspecciones de los estados febriles que sobrevienen en los pacientes que son sometidos a una intervención TAVR. “Tanto éste como otros estudios anteriores ponen de manifiesto la necesidad de analizar, en futuros ensayos, medidas preventivas tales como una mejor sepsis y profilaxis antibiótica, estrategias diagnósticas, factores de riesgo y manejo de la EI post-TAVR,” concluyó. “Cabe destacar que los malos resultados cosechados con un tratamiento más conservador en la mayoría de pacientes, incluso en presencia de una complicación con una indicación para la cirugía, ponen de manifiesto la necesidad de examinar un abordaje más intensivo para estos casos de alto riesgo.”

Hasta que eso ocurra, Eisen dijo que “un meticuloso manejo caso por caso por el equipo cardíaco sigue siendo la clave de todo.”

Fuente:

• Mangner N, Woitek F, Haussig S, et al. Incidence, predictors, and outcome of patients developing infective endocarditis following transfemoral transcatheter aortic valve replacement. J Am Coll Cardiol. 2016; 67:2907-2908.

Declaraciones:

• Ni Mangner ni Eisen declararon conflicto de interés alguno.

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