La implantación de andamiajes bioabsorbibles (BRS) resulta en más IM perioperatorios que el uso de stents liberadores de sirolimus (SLS) de 1ª generación a pesar de los similares grosores del filamento de los distintos dispositivos, según un pequeño estudio observacional publicado en Internet el pasado 20 de mayo de 2015, previo a su edición impresa en JACC: Cardiovascular Interventions. La mayor anchura del filamento de los BRS podría explicar este hallazgo, aseguran los autores.

Aunque se espera que para 2016 haya nuevas versiones de BRS con filamentos más estrechos, según el Dr. Antonio Colombo, del Hospital San Rafael (Milán, Italia), y sus colegas, los operadores deberían de ser conscientes de la desventaja del actual diseño y tener en cuenta la protección de ramas laterales mediante el uso de alambres-guías hasta el final de la intervención a fin de minimizar el riesgo de oclusión.

Para el estudio, los investigadores analizaron los datos de 157 pacientes consecutivos sometido a PCI (intervención coronaria percutánea) con un BRS (Absorb; Abbott Vascular) entre mayo de 2012 y abril de 2014 y de 895 pacientes que recibieron un SLS (Cypher Bx Velocity o Cypher Select; ambos de Cordis), entre enero de 2004 y octubre de 2009 en dos centros italianos que gestionan muchos casos. El análisis final incluyó a 147 pacientes BRS emparejados por puntuación de la propensión con 352 pacientes SLS.

Tanto las características basales como de la lesión fueron parecidas entre uno y otro grupo, salvo por un mayor uso de predilatación e IVUS (ecografía intravascular) (ambos P < .001) y un menor índice de tratamiento de la arteria coronaria derecha (P = .01) en el grupo BRS. Además, el grupo BRS tenía un diámetro porcentual de estenosis más bajo y un ganancia aguda (ambos P < .001).

Resultados Clínicos a los 30 Días y a 1 Año Similares entre los Dispositivos

No se observó diferencia alguna entre los grupos del estudio en los MACE (episodios cardiovasculares adversos graves) (mortalidad por todas las causas, IM durante el seguimiento y RVD-revascularización del vaso diana) ni en sus componentes individuales a los 30 días ni al cabo de un año. No obstante, la incidencia de IM perioperatorios solía ser mayor con BRS (tabla 1).

Tabla 1. IM Perioperatorios y Resultados Kaplan-Meier a los 30 Días y al cabo de 1 Año

Además, la trombosis del stent definitiva definida como tal por el Consorcio de Investigación Académica sobrevino en un paciente tratado con un BRS y en 3 pacientes tratados con un SLS, no observándose diferencia alguna entre los grupos (P = .89).

Según el análisis multivariado, los predictores independientes de IM perioperatorios fueron las PCI realizadas en arterias descendentes anteriores izquierdas (CP-cociente de probabilidades 2.60; IC del 95% 1.16-5.81) y el área de superficie del filamento abluminal como índice de la anchura del filamento (CP [por cada 10-mm² más] 1.07; IC del 95% 1.03-1.12).

El Grosor es tan Importante como la Anchura

El hecho de que el área de superficie del filamento abluminal del BRS sea el doble de grande que la de los SLS para dispositivos del mismo diámetro sugiere que esta diferencia podría tener un impacto importante en los IM perioperatorios, aseguran los autores. Además, la expansión más asimétrica de los BRS “podría acarrear una distribución no uniforme del filamento resultando, por tanto, en una incidencia más frecuente de oclusiones de rama lateral,” advierten.

Además, el nexo existente entre las PCI en arteria descendente anterior izda. y los IM perioperatorios podría explicarse porque el vaso proporciona mayor territorio miocárdico y alberga múltiples ramas pequeñas, que podrían, a su vez, verse afectadas negativamente durante la implantación del stent, según los autores.

La mayor incidencia de IM perioperatorios con los BRS del presente análisis comparada con los índices descritos en los estudios ABSORB EXTEND y ABSORB II (del 2.1% y 5%, respectivamente) probablemente se deba a la “mayor severidad de las lesiones tratadas así como a las características más complejas de los pacientes,” aseguran los autores. No obstante, reconocen, la ausencia de mediciones de la enzima cardíaca en el grupo SLS excluyó el uso de una definición más actualizada de IM perioperatorio, razón por la cual estos datos deben interpretarse con cautela.

Además de los posibles factores de confusión, el estudio está limitado por cambios tanto en la técnica PCI como en el tratamiento médico entre las épocas de los primeros SLS y los actuales BRS, observan los investigadores, que añaden que antes de generalizar confirmando el impacto que ejerce la anchura del filamento sobre la ocurrencia de IM perioperatorios, “necesitamos realizar estudios más grandes que incluyan distintos tipos de stent.”

Los Filamentos Más Anchos Compensan la Mayor Fuerza Radial

Los problemas de retroceso elástico del dispositivo original Absorb se resolvieron mediante la craación de una distribución más uniforme del filamento que resultó en un soporte más equilibrado y compensado de la pared arterial, tal y como aseguraron los Dres Alexandre Abizaid y  José de Ribamar Costa Jr, ambos del Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia (São Paulo, Brasil), a TCTMD en comunicación mantenida por email. El efecto de compensación fue un área de superficie del filamento abluminal mayor que la de los stents metálicos así como una mayor cobertura de la superficie del vaso.

No obstante, aseguran las ramas laterales taponadas tras la implantación del Absorb suelen ser diminutas (< 1.5 mm) por lo que bloquearlas no suele traducirse en la ocurrencia de episodios clínicos. Aún así, añaden los Dres. Abizaid y Coste, “está justificado tomar medidas preventivas tales como la colocación de un alambre-guía en ramas laterales siempre y cuando se considere que una rama lateral es relevante debiéndose, quizá, de realizar con un BRS y no con un SLF (stent liberador de fármacos), sin olvidar que el cruzamiento a rama lateral tras la liberación del BRS podría ser más complicado.”

Todas las compañías fabricantes de dispositivos, incluida Abbott, están “desarrollando en la actualidad  una nueva generación de su BRS de polímero con filamentos más delgados y estrechos,” advierten los Dras. Abizaid y Costa. “No obstante, no termina de estar claro si estos dispositivos mantendrán la fuerza radial alcanzada por sus predecesores.”

Entre tanto, nuevos materiales bioabsorbibles, incluidos metales tales como el magnesio y el hierro, se están probando para intentar imitar las propiedades físicas de las aleaciones actuales que se utilizan en stents metálicos duraderos, aseguran. Si estas pruebas tienen éxito, “esto podría suponer un importante paso a la hora de reducir el área de superficie del filamento abluminal y superar la limitación de la oclusión de rama lateral,” concluyen los Dres. Abizaid and Costa.

Nota: El Dr. Colombo es profesor universitario miembro de la Fundación para Investgiación Cardiovascular (CRF), que dirige y opera la plataforma TCTMD.

Kawamoto H, Panoulas VF, Sato K, et al. Impact of strut width in periprocedural myocardial infarction: a propensity-matched comparison between bioresorbable scaffolds and the first-generation sirolimus-eluting stent. J Am Coll Cardiol Intv. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El Dr. Colombo no declaró conflicto de interés alguno.
• Los Dres. Abizaid y Costa dijeron haber recibido subvenciones institucionales para su investigación de Abbott Vascular y Elixir Medical.

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