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Incluso la anemia de carácter leve predice una alta reactividad plaquetaria residual tras una intervención coronaria percutánea (PCI) en pacientes pre-tratados con clopidogrel, según datos publicados en Internet el pasado 27 de enero de 2012 en American Journal of Cardiology.

Para este estudio prospectivo de un único centro, investigadores dirigidos por la Dra. Catalin Toma, del Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh (Pittsburgh, PA), evaluaron la reactividad plaquetaria de 255 pacientes consecutivos tratados con clopidogrel, como mínimo, 12 hrs. después de una PCI, utilizando tanto la agregometría de transmisión de luz (LTA) en respuesta a 5 µmol/L ADP (PAP4, Bio/DATA Corp, Horsham, PA) como la prueba VerifyNow P2Y12 (Accumetrics, San Diego, CA).

Además, un subgrupo de 50 pacientes que jamás habían tomado clopidogrel fueron sometidos a pruebas antes y después de la PCI. En total, el 30.6% de los pacientes ya tomaba clopidogrel a largo plazo cuando debutó la enfermedad, el 70.5% de los cuales recibieron una dosis de carga extra (media 300 mg). Todos los pacientes que jamás habían tomado clopidogrel, entre tanto, recibieron una dosis de carga de clopidogrel (media 600 mg).

Los 2 métodos de evaluación de la agregración plaquetaria revelaron una correlación relativamente buena. En líneas generales, los pacientes con alta reactividad plaquetaria residual eran el 23.4%, según la LTA y el 40%, según VerifyNow.

Un Fuerte Factor Predictivo de Alta Reactividad

En el análisis multivariado, el género, la anemia y la carga de clopidogrel cuando se realizó la PCI fueron todos ellos factores predictivos independientes de reactividad plaquetaria en la LTA y la anemia y la diabetes, factores predictivos independientes en VerifyNow, lo cual dejaba a la anemia como el único factor predictivo común.

Con independencia del tipo de prueba que se usara, más pacientes anémicos que no anémicos mostraron niveles altos de reactividad plaquetaria residual (gráfico 1).

Gráfico 1. Prevalencia de Alta Reactividad Plaquetaria Residual por Estado Anémico

Entre los pacientes que jamás habían tomado clopidogrel, al principio, no se observó diferencia alguna en la agregaciación percentual entre el grupo anémico (n = 14) y el no anémico (n = 36). Sin embargo, tras la carga de clopidogrel y la PCI, el descenso absoluto en la agregación plaquetaria fue mayor en los pacientes no anémicos que en los anémicos. Este mismo patrón se observó para la inhibición plaquetaria percentual en la prueba VerifyNow (gráfico 2).

Gráfico 2. Cambio en la Reactividad Plaquetaria en Pacientes que jamás habían tomado Clopidogrel tras una Carga de Clopidogrel

^a unidades de reacción P2Y12 (PRU)

En consonancia con estos resultados, previo a la carga de clopidogrel se observó una tímida relación entre los niveles de hemoglobina preoperatorios y la agregación percentual máxima según LTA en la prueba VerifyNow, mientras tras la dosis de carga se observó una respuesta de la agregación plaquetaria a la ADP relativa a los niveles de hemoglobina en ambas pruebas P = 0.006 para la LTA, P = 0.0007 para VerifyNow). Esta misma estrecha correlación se observó entre los niveles de hemoglobina y los resultados LTA y VerifyNow tras la PCI para toda la cohorte del estudio (P < 0.0001 para ambas pruebas).

Los autores aseguran que aunque la anemia observada en este estudio fue de carácter leve (niveles medios de hemoglobina 11.3 g/dL), los pacientes anémicos fueron, en cualquier caso, el doble de propensos a presentar reactividad plaquetaria residual alta que los pacientes no anémicos.

Varios Posibles Mecanismos

El Dr. Toma y sus colegas reconocieron que el estudio no analiza los mecanismos que explican la relación que existe entre la anemia y la reactividad plaquetaria. En cambio ofrece algunas intrigantes posibilidades:

• La mayor producción plaquetaria y la recuperación en la anemia sumado a una semi-vida relativamente corta del metabolito activo del clopidogrel podrían significar que las plaquetas más jóvenes escapan a la inhibición.
• La eritropoyetina, producida en respuesta a la anemia crónica, podría activar las plaquetas.

Otra hipótesis, según explicó el Dr. Toma a TCTMD en comunicación mantenida por email, se centra en el papel que juega el óxido nítrico (ON). Los glóbulos rojos son una importante fuente de ON, que inhibe la actividad plaquetaria, pero estos se reducen durante un cuadro de anemia.

La anemia podría ayudar a explicar un fenómeno observado en recientes estudios, según los investigadores. Hasta la mitad de los pacientes que tienen una alta reactividad plaquetaria residual inicial mejoran su respuesta al clopidogrel 30 después de la PCI, aunque no se cambie el tratamiento. La mejora podría deberse a la resolución de la anemia de carácter leve, sugieren.

No obstante, la principal contribución clínica del estudio es su exploración de la relación, bien establecida, que existe entre la anemia y un mayor riesgo de episodios isquémicos recurrentes y muerte cardíaca, sugirió el Dr. Toma.

¿La Anemia es solo un Marcador de la Inflamación?

Pero en una entrevista telefónica concedida a TCTMD, el Dr. Mauro Moscucci, de la Facultad de Medicina Miller de la Universidad de Miami (Miami, FL), planteó una cuestión fundamental, que no abordó el estudio, si la anemia cursó al principio o tras la intervención. De cursar tras la intervención podría deberse a una pérdida aguda de sangre o hemodilución por la administración de fluidos tras la PCI, indicó. De cursar al principio, sin embargo, es más probable que se trate de un tipo de anemia llamada anemia de enfermedad crónica, que se asocia a resultados adversos. “En cualquier caso, dicho riesgo no es secundario a la anemia per se, ya que ésta es sólo un marcador de la severidad de la enfermedad y de la activación de las vías inflamatorias,” explicó.

En lo que a las implicaciones clínicas hace referencia, el Dr. Moscucci dijo que por el momento no cambiará su manera de ver las cosas, aunque se encuentre ante un paciente con una PCI programada y éste sea anémico. Aunque la anemia sea un factor predictivo de un mayor riesgo isquémico, “ningún dato nos dice que corrigiendo la anemia podremos alterar los resultados adversos,” dijo.

En lo que al tratamiento antiplaquetario se refiere, el Dr. Moscucci dijo que de confirmarse la existencia de una relación causal entre la anemia y los efectos secundarios, una cuestión interesante que se planteará es si la inflamación crónica u otras anomalías secundarias a la anemia entorpecen la activación del profármaco clopidogrel, reduciendo así la disponibilidad de su metabolito activo y, en última instancia, su efectividad. Ante esta situación, podría ser adecuado usar un agente como el prasugrel, planteó. 

En cualquier caso, los Dres. Moscucci y Toma contraindicaron un cambio de la práctica en base sólo a los datos de que se dispone hoy en día. En su email, el Dr. Toma dijo que lo primero que haría “sería intentar comprender el mecanismo de la anemia, si es un problema temporal o que puede corregirse. No me cabe duda de que tenemos que entender mejor el nexo fisiológico que existe entre la anemia y la función plaquetaria antes de hacer ninguna recomendación clínica.” 

El Dr. Moscucci dijo que a pesar de no tener potencial estadístico y de presentar otro tipo de limitaciones, el estudio resultó interesante y generó muchas hipótesis. El Dr. Toma dijo que espera confirmar los hallazgos utilizando diferentes pruebas de la función plaquetaria para luego explorar la relación mecanística que existe entre la anemia y dicha función plaquetaria.

El Dr. Moscucci concluyó que, en futuros estudios, será importante estratificar a los pacientes según los cuartiles de los niveles de hemoglobina usar definiciones estándar de la anemia.

Detalles del Estudio

La alta reactividad plaquetaria residual se definió como una reactividad > 46% para la LTA y > 235 PRU para la prueba VerifyNow.

Fuente:
Toma C, Zahr F, Moguilanski D, et al. Impact of anemia on platelet response to clopidogrel in patients undergoing percutaneous coronary stenting. Am J Cardiol. 2012;Epub ahead of print. 

Declaraciones:

• El Dr. Toma no declaró conflicto de interés económico alguno.
• El Dr. Moscucci tampoco declaró conflicto de interés económico alguno.

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