La Anestesia Local se ‘Prefiere’ a la General en la realización de TAVR Transfemorales
La anestesia
local es una mejor opción que la general a la hora de reducir complicaciones y
aumentar el confort de pacientes que se someten a intervenciones de sustitución
de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter (TAVR), según un estudio
de registro publicado en Internet el pasado 8 de julio de 2014, previo a su
edición impresa en Circulation:
Cardiovascular Interventions. No obstante, los investigadores subrayan el
mayor riesgo de regurgitación aórtica con la anestesia local y abogan por una
mayor monitorización y soporte con ecocardiografías transesofágicas (ETE) en la
utilización de este abordaje.
Investigadores dirigidos por el Dr. Masanori Yamamoto, del Hospital Universitario Henri Mondor (Creteil, Francia), recopilaron datos de 2.326 pacientes del registro Nacional Aórtico Francés CoreValve y Edwards 2 (FRANCE 2) (media de edad 83.1 años, el 53% mujeres) sometidos a TAVR transfemoral bajo anestesia local (n = 949) o general (n = 1.377), entre enero de 2010 y octubre de 2011.
La prótesis The CoreValve (Medtronic; Minneapolis, MN) se utilizó en 1/3 parte de los casos (n = 839) y la válvula Sapien o Sapien XT (Edwards Lifesciences; Irvine, California) en los otros (n = 1,487). Las mujeres (P = .01) y los pacientes implantados con el dispositivo CoreValve (P = .006) solían recibir anestesia local, utilizándose las ETE, con mayor frecuencia, en el grupo sometido a anestesia general (P < .001).
Resultados Similares
El éxito quirúrgico fue similar tanto con anestesia general (97.6%) como local (97.0%), si bien la duración de la estancia hospitalaria solía ser más larga en esta última cohorte (P = .030). La regurgitación aórtica postoperatoria clasificada como, al menos, de carácter leve fue menos habitual tras la TAVR realizada con anestesia general que con anestesia local (15.0% frente al 19.1%; P = .015), no observándose diferencia alguna en la incidencia de complicaciones definidas como tales según criterios VARC (Consorcio para la Investigación Académica de las Válvulas). Tras el emparejamiento por puntuación de la propensión, las características basales y operatorias entre uno y otro grupo fueron similares.
La mortalidad total tras un seguimiento medio de 137 días fue del 15.1%, ocurriendo poco más de la mitad de las muertes (53.1%) durante los primeros 30 días. De las que ocurrieron después de estos 30 primeros días, el 37.0% fueron de origen cardiovascular. Tanto el índice de supervivencia al cabo de 30 días como de un año, según el análisis Kaplan-Meier, no varió en función de la estrategia anestésica utilizada. El emparejamiento por puntuación de la propensión confirmó estos resultados (tabla 1).
Tabla 1. Resultados de la Mortalidad
|
Anestesia Local |
Anestesia General |
Valor P |
Kaplan-Meier 30 Días 1 Año |
91.6% 78.5% |
91.2% 77.9% |
.69 .82 |
Emparejamiento por Puntuación de la Propensión 30 Días 1 Año |
89.3% 77.7% |
91.4% 75.7% |
.27 .44 |
Los resultados de mortalidad fueron similares en todos los análisis de subgrupo preespecificados. Entre pacientes EPOC, la mortalidad acumulativa a los 30 días secundaria a insuficiencia respiratoria solía ser más alta con anestesia general (CRI-cociente de riesgos instantáneos 2.83; IC del 95% 0.93-8.39).
Se Prefiere la Anestesia Local
El Dr. Yamamoto y sus colegas atribuyen el mayor riesgo de regurgitación aórtica post-TAVR bajo anestesia local al uso menos frecuente de soporte con ETE.
Iniciar la intervención con anestesia local es preferible a iniciarla con anestesia general, observan los autores, ya que la primera acarrea menos medidas invasivas y se tolera mejor por los ancianos y pacientes de alto riesgo que no son aptos para ser sometidos a sustitución quirúrgica de la válvula. Mantener a los pacientes conscientes con anestesia local también permite la “detección rápida de ACV y complicaciones vasculares,” aseguran.
Por esta razón, es “aceptable” pasar a anestesia general “en presencia de problemas serios para poder gestionar cualquier complicación de la mejor manera posible,” comentan los autores. “La cosa sería distinto si la utilización de anestesia local se asociara a índices más altos de complicaciones.”
Se hace Hincapié en la Importancia de la Regurgitación Aórtica
Los autores subrayan, además, la importancia que tiene el guiado mediante ETE ya que las intervenciones realizadas sin dichas ETE “no permiten la evaluación precisa de la regurgitación aórtica paravalvular. Si los operadores no utilizasen ETE durante la realización de intervenciones TAVR, la valoración de la fuga paravalvular tras la sustitución de la válvula aórtica habría que hacerla atendiendo a abordajes multimodales, incluidas angiografías de la raíz aórtica, ecocardiografías transesofágicas y métodos hemodinámicos.”
Los hallazgos que se desprendan de las ETE “podrían influir en los operadores a la hora de optar por postdilataciones más frecuentes inmediatamente después de la implantación de la prótesis y contribuir a una menor incidencia de la regurgitación aórtica postoperatoria,” aseguran.
Las futuras investigaciones que se hagan a este respecto, deberían de centrarse en esta y otras cuestiones a fin de reducir las complicaciones operatorias, sugieren los autores, además, incluir un seguimiento más largo de hasta 137 días “fue insuficiente para poder analizar la mortalidad a medio plazo.”
Fuente:
Oguri A,
Yamamoto M, Mouillet G, et al. Clinical outcomes and safety of transfemoral
aortic valve implantation under general versus local anesthesia: subanalysis of
the French Aortic National CoreValve and Edwards 2 Registry. Circ Cardiovasc Interv. 2014;Epub ahead
of print.
Declaraciones:
- Este estudio está avalado por Edwards Lifesciences y Medtronic.
- El Dr. Yamamoto no declaró conflicto de interés alguno.
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Yael L. Maxwell is Senior Medical Journalist for TCTMD and Section Editor of TCTMD's Fellows Forum. She served as the inaugural…
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