La Angiografía podría Sobrevalorar la Severidad de la Enfermedad frente a la FFR en las Mujeres
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A un determinado cierto grado de estenosis, las mujeres suelen presentan valores de reserva fraccional de flujo (FFR) más altos que los hombres, según un estudio sobre las diferencias de género en pruebas anatómicas y funcionales publicadas en el número de junio de 2013 de JACC: Cardiovascular Interventions. Así pues, las decisiones tomadas, solo, en base a las angiografías, podrían llevar a sobretratar a las pacientes, según los autores del estudio y fuente externas consultadas por TCTMD.
Investigadores dirigidos por el Dr. Seung-Jung Park, del Centro Médico Asan de Seúl (Corea del Sur), analizaron prospectivamente a 700 pacientes (493 varones, 207 mueres) con una única lesión en la arteria descendente anterior izquierda. Los pacientes se sometieron a una angiografía coronaria cuantitativa, a una ecografía intravascular (IVUS) así como a una valorción ecocardiográfica de la masa ventricular izquierda.
La Disparidad entre las Pruebas es Más Común en Mujeres
Las mujeres de la cohorte eran más mayores que los hombres (64 ± 10 años frente a 60 ± 10 años) y tenían un área de superficie corporal (ASC) más pequeña (ASC; 57 ± 0.13 m2 frente a 1.79 ± 0.13 m2) y una masa VI, también más pequeña (151 ± 37 g frente a 171 ± 41 g; P < 0.001 para cada uno). No se observó diferencia alguna en los valores FFR basales entre las mujeres y los varones (0.93 ± 0.05 frente a 0.93 ± 0.06; P= 0.138), si bien la FFR en la hiperemia máxima fue mucho más alta en las mujeres (0.83 ± 0.09 frente a 0.79 ± 0.09) y la FFR < 0.80 menos frecuente (27% frente a 43%; P < 0.001 para ambos).
En el análisis comparativo cualitativo, tampoco se observó diferencia alguna en el diámetro de la estenosis ni en la longitud de la lesión que dependiera del sexo, si bien los diámetros de la luz del segmento de referencia de las mujeres eran más pequeños. El diámetro de la estenosis según la angiografía fue ≥ 53% de la mejor predicción y el valor FFR < 0.80, arrojando una sensibilidad del 64%, una especificidad del 69%, un valor predictivo positivo (VPP) del 56%, un valor predictivo negativo (VPN) del 76% y un índice de concordancia total del 67% (area bajo la curva [AUC] 0.733; IC del 95% 0.70-0.76; P < 0.001).
La IVUS demostró que tanto la luz como la membrana elástica externa en los segmentos de referencia proximal y distal eran más pequeños en las mujeres que en los hombres. Por otro lado, ni el lugar del área mínima de la luz (AML) ni del área porcentual de estenosis se vieron influenciados por el sexo del paciente. Un valor de AML ≤ 2.51 mm2 fue el mejor valor de corte para predecir una FFR < 0.080, arrojando una sensibilidad del 82%, una especificidad del 62%, un VPP del 56%, un VPN del 84% y un índice de cocordancia total de casi el 69% (AUC 0.762; IC del 95% 0.73-0.79; P < 0.001).
La disparidad entre las distintas pruebas fue más frecuente en las mujeres que en los varones. Empleando, en el análisis comparativo cualitativ, un valor de corte > 50% en el diámetro de la estenosis, el 30% de las mujeres presentaban valores FFR ≥ 0.80 frente al 22% de los varones (P = 0.002). La prevalencia de la disparidad, utilizando para ello un valor de corte AML de ≤ 2.5 mm2, siguió un patrón similar en el 34% de las mujeres y en el 20% de los varones; P < 0.001). La disparidad invertida, con pruebas anatómicas que no revelaron estenosis alguna si bien la FFR indicó isquemia, fue menos frecuente tanto en el análisis comparativo cualitativo como en la IVUS para las mujeres frente a los varones.
El análisis multivariable confirmó que la edad, el ASC, la longitud de la lesión, el diámetro de la estenosis según la angiografía, el AML según la IVUS y la carga de placa afectaron, todos ellos, de manera independiente, a los valores FFR. Cuando la masa VI se tuvo en cuenta como una variable, sustituyó al ASC como predictor independiente de la FFR. Cabe destacar que el sexo femenino no predijo la FFR en ningún análisis.
Al cabo de 1 año no se observó diferencia alguna en el índice MACE entre los pacientes en razón del sexo ni atendiendo a un valor de corte FFR de 0.80.
La Relevancia de un Territorio Miocárdico Más Pequeño
En comunicación por e-mail con TCTMD, el Dr. Park dijo que “el territorio miocárdico más pequeño, propio de las mujeres, podría explicar por qué las disparidades visuales-funcionales son más frecuentes en ellas.”
El Dr. William F. Fearon, del Centro Médico de la Universidad de Stanford (Stanford, CA), dijo a TCTMD en comunicación, también mantenida por e-mail, que el estudio coincide con lo indicado por un subanálisis previo del ensayo FAME, que también demostró que las mujeres suelen tener una FFR más alta para cualquier estenosis que los varones (Kim HS, et al. J Am Coll Cardiol Interv. 2012;5:1037-1042).
“Este estudio amplía estos hallazgos incorporando hallazgos IVUS y haciendo revelaciones ecocardiográficas de la masa ventricular izquierda en virtud de las cuales las mujeres presentan cantidades más pequeñas de miocardio subtendido por sus arterias coronarias,” aseguró el Dr. Fearon, investigador principal del FAME. “Esta masa más pequeña podría explicar el menor flujo a través de la estenosis así como una FFR más alta. No obstante, cabría esperar que las arterias fueran más pequeñas en proporción a una masa más pequeña, según la IVUS, así que no estoy muy seguro de que esta sea la única explicación posible.”
En resumen, dijo, “las mujeres podrían tener un mayor disfunción microvascular, tanto por las diferencias propias de su género como porque eran mayores que los hombres, y ya sabemos que los pacientes de más edad presentan una mayor disfunción microvascular.
La FFR es el ‘Estándar de Referencia,’ sobre todo par las Mujeres
Juntos, los resultados del FAME y los del presente análisis “subrayan la importancia de emplear la FFR para identificar lesiones generadoras de isquemia en todos los pacientes, sobre todo, en mujeres. La FFR sigue siendo el estándar de referencia para identificar, invasivamente, lesiones responsables de cuadros de isquemia,” concluyó el Dr. Fearon.
El Dr. Park coincidió en que la FFR es la mejor guía. “Como anteriores datos han demostrado un alto índice de discordancias entre los parámetros morfológicos y la idquemia inducible, la evaluación funcional parecer ser lo mejor para decidir si instaurar, o no, tratamiento,” advirtió.
“Cuando la toma de decisiones del operador depende de criterios morfológicos, es posible que la mayoría de las mujeres terminen sometiéndose a una PCI,” subrayó, añadiendo que el sobretratamiento es, sobre todo, arriesgado en mujeres dados sus mayores índices de mortalidad intra hospitalaria y resultados adversos tras una PCI.
En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Massoud Leesar, de la Universidad de Alabama en Birmingham (Birmingham, AL), fue de la misma opinión aunque fue un paso más allá al poner de manifiesto que “hemos de basarnos, en todo momento, en el valor de la FFR. No debemos fiarnos de la angiografía para decidir si implantar, o no, un stent. Esta es la clave.”
Según los resultados del ensayo FAME, el mismo valor de corte FFR de 0.80 sigue siendo válido tanto para hombres como para mujeres, tal y como confirmaron los 3 médicos. El Dr. Leesar predijo que, debido a las limitaciones económicas, no es probable que se lleve a cabo un estudio prospectivo sobre el implacto del sexo en la interpretación de la FFR.
Nota: El coautor del estudio, Dr. Gary S. Mintz, es editor jefe de TCTMD y profesor universitario miembro de la Fundación par la Investigación Cardiovascular, que dirige y opera la plataforma TCTMD.
Fuente:
Kang S-J, Ahn J-M, Han S, et al. Sex differences in the visual-functional mismatch between coronary angiography or intravascular ultrasound versus fractional flow reserve. J Am Coll Cardiol Intv. 2013;6:562-568.
Declaraciones:
- Los Dres. Park y Leesar no declararon conflicto de interés alguno.
- El Dr. Fearon dioj haber recibido apoyo para su investigación de St. Jude Medical.
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Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
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