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La Angioplastia Infrapoplítea resulta Prometedora a Largo Plazo contra la Isquemia Crítica de las Extremidades

By Yael L. Maxwell

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La angioplastia infrapoplítea es un tratamiento primario efectivo para todos los casos de isquemia crítica de las extremidades (ICE), salvo para los más graves, según un estudio publicado en Internet el pasado 1 de febrero de 2013, previo a su edición impresa en el Journal of Vascular Surgery.

El Dr. Marc L. Schermerhorn, del Beth Israel Deaconess Medical Center (Boston, MA), y sus colegas estudiaron casos de angioplastias infrapoplíteas (el 14% implantes de stent y el 50% intervenciones multinivel) en 459 extremidades (413 pacientes) entre febrero de 2004 y febrero de 2012. Los pacientes fueron catalogados en función de si eran aptos para someterse a un bypass y las lesiones se clasificaron según el Consenso Transatlántico Intersociedad (TASC) atendiendo a la severidad de las mismas:

  • TASC A: 16%
  • TASC B: 22%
  • TASC C: 27%
  • TASC D: 34%

Buenos Resultados Clínicos en la Mayoría de Lesiones

El éxito técnico se alcanzó en el 93% (n = 427) de las extremidades. Todos los 32 fracasos técnicos fueron en lesiones clase TASC D y 26 se atribuyeron a la incapacidad de cruzar una oclusión. Tras un seguimiento medio de 15 meses, la mortalidad intra hospitalaria a los 30 días fue del 2% y 6%, respectivamente; los resultados clínicos postoperatorios tales como la lesión arterial en el sitio de acceso (4%), las lesiones renales agudas (LRA) (2%) y los infartos agudos de miocardio (IAM) (1%) fueron bajos.

El análisis bivariado halló un índice de mortalidad a los 30 días más alto en los pacientes:

  • Más mayores (< 60 años 2%; 61-70 años 1%; 71-80 años 4%; > 80 años 13%; P = 0.001)
  • Que tenían más complicaciones postoperatorias (21% frente al 4%; P < 0.001)
  • A quienes no se prescribió clopidogrel postoperatorio tras el alta hospitalaria (12% frente al 3%; P = 0.010)
  • No aptos para recibir un bypass (10% frente al 4%; P = 0.034), incluido el subgrupo de aquellos con una contraindicación médica a recibir un bypass (21% frente al 5%; P = 0.004)

La superviencia estuvo en torno al 49% a los 5 años. La clase TASC no se asoció a la mortalidad a largo plazo.

Los índices de permeabilidad primaria al cabo de 1 y 5 años fueron del 57% y 38%, y el salvamiento de las extremidades estuvo en torno al 84% y 81%, respectivamente. El análisis multivariado confirmó que los predictores de pérdida de permeabilidad fueron las lesiones clase TASC D (cociente de riesgos instantáneos-CRI 2.35; IC del 95% 1.33-4.16; P = 0.003) y la incapacidad de recibir un bypass (CRI 2.01; 1.33-3.033; P = 0.001). El índice de amputación mayor a los 30 días fue del 4%. La ausencia de amputación se asoció a la clase TASC (P = 0.006) siendo los índices de salvamento de las extremidades al cabo de 1 año del 95% para la clase TASC A, del 87% para la clase TASC B, del 81% para la TASC C y del 80% para la TASC D. Los índices de amputación fueron más altos en aquellos pacientes no aptos para recibir un bypass (CRI 4.39; IC del 95% 2.57-7.48; P < 0.001) así como en las lesiones clase TASC D (CRI 3.75; IC del 95%, 1.13-12.49; P = 0.003).

La restenosis se asoció a las lesiones clase TASC C (CRI 2.16; IC del 95% CI 1.20-3.88; P = 0.010) y TASC D (CRI 2.42; IC del 95% 1.32-4.43; P = 0.004).

La ausencia de cualquier subsiguiente revascularización fue del 74% y 50% al cabo de 1 y 5 años, respectivamente. La incapacidad de recibir un bypass fue predictivo de una angioplastia repetida (CRI 1.84; IC del 95% 1.01-3.35; P = 0.047). Además, el uso de clopidogrel postoperatorio se asoció a índices más bajos de cualquier subsiguiente revascularización (CRI 0.46; IC del 95% 0.25-0.83; P = 0.011).

‘Terapia Razonable de 1ª Línea’

“La angioplastia infrapoplítea logra el salvamento de la extremidad e índices de supervivencia a los 5 años comparables a los de la cirugía de bypass y puede considerarse una razonable terapia de 1ª línea para el tratamiento de lesiones clase TASC A, B y, quizá, C, aún en pacientes que tienen un conducto adecuado disponible y son aptos para someterse a cirugía,” concluyen los autores. “Las lesiones clase TASC D debería de tratarse, preferiblemente, con un bypass en aquellos pacientes que son aptos para someterse a cirugía, en aquellos que tienen dianas distales aptas y un adecuado conducto venoso.”

A aquellos pacientes no aptos para recibir un bypasss “deberían de informarles del mayor riesgo que corren de tener que someterse a una angioplastia repetida y/o a una amputación,” añaden. “En estas poblaciones de pacientes deberían de realizarse comparativas entre angioplastias y bypasses.”

No obstante, en comunicación mantenida por e-mail con TCTMD, la Dra. Krishna J. Rocha-Singh, del Instituto Cardíaco Prairie del Hospital St. John’s (Springfield, IL), dijo que el estudio “plantea numerosas cuestiones pero, en mi opinion, le falta cierta perspectiva.” Como “utiliza puntos finales clínicos no actualizados, el artículo podría llevarnos a pensar que la angioplastia y la cirugía ya han resuelto el problema de la ICE y que no tenemos ya nada que mejorar a este respecto,” añadió.

“Aunque nuestros resultados son decentes…lo cierto es que distan de ser geniales,” dijo el Dr. Schermerhorn en entrevista telefónica con TCTMD. Necesitamos “algún otro tratamiento” que nos ayude a mejorar los resultados, añadió, ya sean balones liberadores de fármacos, implantaciones rutinarias de stents con un stent específico para la arteria tibial o cualquier otro tratamiento biológico.

Yendo más allá, será importante determinar mejor qué pacientes corren riesgo de sufrir complicaciones y si, en última instancia, dichos pacientes guardan alguna relación con la intervención o con cualquier otra comorbilidad, concluyó el Dr. Schermerhorn.

Detalles del Estudio

La intervención multinivel incluyó la angioplastia concomitante con o sin implantación de stents en los vasos femorales o poplíteos.

Aproximadamete 1/3 parte de los pacientes se habían sometido, al menos, a 1 procedimiento con anterioridad (angioplastia, injerto de bypass o amputación menor) en la extremidad ipsilateral. De los 38 que ya se habían sometido a una angioplastia en el pasado, solo 2 se habían sometido a angioplastias infrapoplíteas.

Fuente:

Lo RC, Darling J, Bensley RP, et al. Long-term outcomes following infrapopliteal angioplasty for critical limb ischemia. J Vasc Surg. 2013;Epub ahead of print.

Declaraciones:

  • El Dr. Schermerhorn dijo haber sido consultor de Endologix y Medtronic.
  • La Dra. Rocha-Singh no declaró conflicto de interés alguno.

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