La Anomalía en la Condución secundaria a la TAVR Empeora el Estado Funcional, No la Mortalidad
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Casi el 20% de los pacientes que se someten a una intervención TAVR (sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter) experimentan una anomalía en la conducción conocida como bloqueo de rama izquierda (BRI), que se asocia a índices más altos de implantación de marcapasos permanentes y a una menor mejora de la fracción de eyección ventricular izquierda (LVEF). No obstante, el BRI no se asoció a una mayor mortalidad ni a más rehospitalizaciones, según los hallazgos publicados en Internet el pasado 15 de enero de 2014, previo a su edición impresa en JACC: Cardiovascular Interventions.
Investigadores dirigidos por el Dr. Josep Rodés-Cabau, del Instituto de Pulmón y Corazón de la Ciudad de Quebec (Canadá) analizaron a 668 pacientes consecutivnos no aptos o de riesgo muy alto para someterse a cirugía, sometidos a TAVR en 4 centros canadienses, con una válvula de balón expandible. Ninguno de los pacientes presentaba BRI preexistente ni tenía implantado un marcapasos permanente.
Nuevo BRI Persistente en Más de 1 de cada 10 Pacientes
El BRI de nueva aparición sobrevino en 128 pacientes (19.2%) inmediatamente después de someterse a la intervención. Esta anomalía en la conducción se mantuvo hasta después del alta hospitalaria en más de la mitad de estos pacientes (n = 79), es decir, el 11.8% de toda la cohorte.
Los pacientes con BRI de nueva aparición solían ser más jóvenes P = 0.006), tenían una mayor incidencia de hipertensión (P = 0.040) y diabetes (P = 0.005) y habían sido sometidos, en su mayoría, a una intervención TAVR mediante abordaje transapical (P = 0.005) con una válvula de 29-mm (P = 0.041). En el análisis multivariado, tanto el abordaje transapical (cociente de probabilidades-CP 1.9, IC del 95% 1.15-3.16; P = 0.013) como la citada válvula de 29-mm (CP 3.12; IC del 95% 1.22-7.97; P = 0.017) siguieron siendo predictores independientes de BRI de nueva aparición.
Tras un seguimiento medio de 13 meses, la mortalidad total estuvo en torno al 28.3% (n = 189), el 27.8% de los pacientes con BRI persistente de nueva aparición (n = 22). En el ajuste multivariable, no se observó diferencia alguna entre el grupo que presentaba BRI persistente de nueva aparición y el que presentaba BRI que no era de nueva aparición, en lo que a la mortalidad total se refiere (cociente de riesgos instantáneos-CRI 0.83; IC del 95% 0.53-1.29; P = 0.538).
La falta de un nexto entre el BRI persistente de nueva aparición y la mortalidad se mantuvo cuando se realizó un importante análisis con un valor de corte a los 30 días.
Esta Anomalia en la Conducción Predice la Implantación de Marcapasos
De los 668 pacientes vivos tras el alta hospitalaria en quienes no se implantó un marcapasos permanente tras la TAVR, 29 (4.3%), 11 (13.4%) con BRI persistente de nueva aparición y 18 (3.0%) sin BRI persistente de nueva aparición, precisaron de la implantación de un marcapasos permanente durante el seguimiento. La implantación se hizo necesaria por el alto grado de bloqueo aurículoventricular completo (BAC; 55.5%), disfunción del nódulo sinusal (20.7%), bradiacardia sintomática (13.8%) y fibrilación auricular lenta (10.3%). Un alto grado de BAC o un BAC completo fue la razon para implantar un marcapasos permantente durante el seguimiento en 8 de los 9 pacientes con BRI persistente de nueva aparición, y el único predictor independiente de implantación permanente durante el seguimiento (CRI 4.29; IC del 95% 2.03-9.07; P < 0.001).
No Hay Relación alguna con la Mortalidad ni con las Hospitalizaciones
El índice total de rehospitalizaciones a los 13 meses fue del 42.1%. En el análisis multivariable, no se observó relación alguna entre el BRI persistente de nueva aparición y las hospitalizaciones por todas las causas (P = 0.154). No obstante, esta anomalía en la conducción se asoció a una peor clase funcional según la NYHA (Asociación Cardíaca de Nueva York) tras 6 y 12 meses de seguimiento (P = 0.015 para ambos). En el análisis multivariable, una fracción de eyección ventricular izquierda (LVEF) más alta (IC del 95% 8.60 to -6.55) y un BRI persistente de nueva aparición (IC del 95% de -6.91 a -1.10) fueron los únicos predictores independientes de falta de mejoría en la LVEF durante el seguimiento.
Los autore advierten que, en términos genrales, el índice del 20% de BRI de nueva aparición tras una intervención TAVR de balón expandible está en consonancia con lo descrito por anteriores estudios. “También está en consonancia con anteriores estudios, que casi la mitad de las perturbaciones en la conducción que sobrevienen tras la implantación de la válvula con balón expandible se resuelven pocos días después de las intervención,” explican.
El Dr. Rodés-Cabau y sus colegas añaden que los factores que contribuyen a un BRI persistente de nueva aparición podrían incluir daños mecánicos permanentes al sistema izquierdo de conducción acompañados de una implantación más baja de configuración valvular sobre el marco de soporte (stent) y un mayor daño al septum ventricular cuando se emplea el abordaje transapical y la válvula de 29 mm.
Se Recomienda una Vigilancia Continuada
En un editorial que acompaña al estudio, los Dres. Laurent Roten y Bernhard Meier, ambos del Hospital Universitario de Berna (Suiza), advierten que aunque son varios los estudios que no han encontrado relación alguna entre el BRI de nueva aparición y la mortalidad, “deberíamos de permanecer atentos a los fluctuantes deterioros de la conducción aurículoventricular que sobrevienen tras una intervención TAVI o tras cualquier síntoma sugestivo de bloqueo aurículoventricular completo transitorio. Estos pacientes deben de ser sometidos, proactivamente, a la implantación de un marcapasos permanente.”
Los Dres. Roten y Meier concluyen que “a medida que las indicaciones para las intervenciones TAVI se van haciendo extensivas a pacientes más jóvenes con menos comorbilidades, cabe esperar que la relativa ocurrencia de bloqueos en la condución vaya a menos.”
El Dr. Luca Testa, del Istituto Clinico S. Ambrogio (Milan, Italia) dijo, en comunicación mantenida por email con TCTMD, que “resulta tranquilizador cuando varios estudios arrojan resultados similares, en particular cuando la cuestión que tratan es un episodio tran frecuente como lo es el BRI tras una intervención TAVI.” Aún así, continuó el Dr. Testa, “no está claro por qué los autores optaron por excluir de su población a aquellos pacientes a quienes se les implantó un marcapasos permanente durante la hospitalización, ya que este episodio está asociado, claramente, a los BRI de nueva aparición que sobrevienen tras una intervención TAVI.”
El Actual Índice Probablemente sea Más Bajo
En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Philippe Généreux, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), advirtió que el índice del 20% de BRI de nueva aparición probablemente sea mucho más bajo en la práctica actual. “Estos datos están sacados de los pacientes más enfermos que llevan los dispositivos más viejos,” dijo. “Ahora estamos en la 4ª generación de dispositivos así que creo que el índice actual de BRI probablemente sea más bajo dado que podemos colocar mejor la válvula, tenemos mejores dispositivos, los operadores están más experimentados y sabemos dimensionar mejor la válvula.”
El Dr. Généreux añadió que “aún en estos pacientes enfermsos resulta tranquilizador que el BRI no se asociara a una mayor mortalidad. Dicho lo cual, si queremos avanzar para tener poblaciones de pacientes de menor riesgo, hemos de optimizarlo todo, ya que no queremos tener una patología secundaria a un mal estado funcional y a una falta de movimiento en la fracción de eyección. En el esquema general de las cosas, tenemos que hacer todo lo posible para evitarlo y los nuevos dispositivos, pacientes menos enfermos, un mejor dimensionamiento de la válvula y un mejor nivel de implantación hará, todo ello, que el BRI sea un episodio cada vez menos frecuente.”
Fuentes:
1. Urena M, Webb JG, Cheema A, et al. Impact of new-onset persistent left bundle branch block on late clinical outcomes in patients undergoing transcatheter aortic valve implantation with a balloon-expandable valve. J Am Coll Cardiol Intv. 2014; Epub ahead of print.
2. Roten L, Meier B. Left bundle branch block after TAVI: Still a matter of concern? J Am Coll Cardiol Intv. 2014; Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El Dr. Rodés-Cabau dijo ser consultor de Edwards Lifesciences y St. Jude Medical.
- El Dr. Meier dijo haber recibido subvenciones para de investigación, para su centro, de Biotronik, Boston Scientific, Edwards Lifesciences, Medtronic, Sorin Group y St. Jude Medical.
- El Dr. Roten no declaró conflicto de interés alguno.
- El Dr. Généreux dijo haber recibido honorarios como conferenciante de Edwards Lifesciences.
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Jason R. Kahn, the former News Editor of TCTMD, worked at CRF for 11 years until his death in 2014…
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