La Anticoagulación Protege a aquellos Pacientes con FA que se someten a PCI, a pesar del Riesgo Hemorrágico
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En aquellos pacientes que padecen fibrilación auricular (FA) a quienes se coloca un stent, incluso aquellos que corren un alto riesgo hemorrágico, se benefician de la coagulación oral en el alta hospitalaria. Los hallazgos, publicados en Internet el pasado 10 de julio de 2012, previo a su edición impresa en Circulation: Cardiovascular Interventions, revelan que las menores tasas de mortalidad y otros efectos secundarios descritos superan los efectos negativos de las hemorragias graves en esta población de pacientes.
El Dr. Gregory Y. H. Lip, del City Hospital (Birmingham, Reino Unido), y sus colegas revisaron los detalles de una base de datos prospectiva de 590 pacientes con FA a quienes se implantaron stents a lo largo de un periodo de 7 años, hasta marzo de 2008. Todos arrojaban puntuaciones > 1 en las escalas CHADS2-VASC, indicativo de que necesitaban anticoagulación oral. Los pacientes fueron estratificados según la escala HAS-BLED en grupos de riesgo hemorrágico bajo/intermedio (0-2) o riesgo hemorrágico alto (≥ 3).
Compensación Eficacia-Seguridad
En total, se consideró que el 28.8% de los pacientes eran pacientes de riesgo hemorrágico bajo/intermedio y el 71.2% de riesgo hemorrágico alto. Poco más de la mitad de los pacientes recibieron warfarina en el alta hospitalaria, independientemente de si pertenecían al grupo de riesgo bajo/intermedio (54.1%) o al de riesgo alto (57.1%).
Al cabo de 1 año, los pacientes que corrían un riesgo hemorrágico bajo/intermedio arrojaban una tasa de mortalidad del 7.3% y un índice MACE (muerte, IM agudo o revascularización de la lesión diana-RLD) de casi el 8.8%. Hubo hemorragias graves en el 5.7%; aún dentro de este grupo de riesgo comparativamente más bajo, sin embargo, el uso de anticoagulantes provocó índices hemorrágicos numéricamente más altos (del 7.8% con anticoagulación y del 1.6% sin anticoagulación; P = 0.13).
El efecto sobre las hemorragias graves, al cabo de 1 año, fue notable en el grupo de alto riesgo, si bien estos pacientes también experimentaron unos índices más bajos de muerte y MACE con la anticoagulación. Al tener en cuenta tanto las hemorragias graves como los tromboembolismos, los resultados fueron parecidos independientemente del uso de la warfarina (gráfico 1).
Gráfico 1. Subgrupo de Alto Riesgo Hemorrágico (HAS-BLED ≥ 3): Resultados al cabo de 1 Año
|
Con Warfarina |
Sin Warfarina |
CRI (IC del 95%) |
Valor P |
Hemorragias Graves |
11.8% |
4.0% |
3.03 (1.24-7.38) |
0.01 |
Muerte |
9.3% |
20.1% |
0.45 (0.26-0.78) |
< 0.01 |
MACE |
13.0% |
26.4% |
0.48 (0.29-0.77) |
< 0.01 |
Efectos Secundarios Gravesa |
20.5% |
27.6% |
0.75 (0.49-1.13) |
0.011 |
aMACE, hemorragias graves o tromboembolismos.
CRI, cociente de riesgos instantáneos
El análisis multivariado confirmó que en pacientes de alto riesgo hemorrágico, el uso de anticoagulantes, en el alta hospitalaria, se asoció a una menor probabilidad de muerte, MACE y efectos secundarios graves, si bien no aumentó el índice de hemorragias graves (CRI 2.31; IC del 95% 0.55-9.71; P = 0.25). Los factores predictivos de MACE en aquellos pacientes de alto riesgo fueron la edad (P < 0.01) y la insuficiencia cardíaca congestiva (P = 0.03), mientras la anticoagulación tuvo un efecto profiláctico (P < 0.01). Las hemorragias graves, entre tanto, fueron pronosticadas por la insuficiencia renal crónica (P < 0.01) y el uso de stents liberadores de fármacos (SLF) (P = 0.04).
A pesar de que existen directrices que abordan el tratamiento con anticoagulantes en pacientes que padecen FA y se someten a intervenciones coronarias percutáneas (PCI), “son muchos los médicos que dudan acerca de cómo manejar a aquellos pacientes que, aunque tienen una indicación para anticoagulación oral, corren un alto riesgo hemorrágico,” advierten los autores, señalando que sus hallazgos revelan un beneficio clínico neto. Ensayos, actualmente, en curso, tales como el ISAR-TRIPLE, el WOEST y el MUSICA-2 podrían arrojar más luz sobre cuál es la mejor estrategia, aseguran.
Todo Está Conectado
En comunicación por e-mail mantenida con TCTMD, el Dr Sunil V. Rao, del Centro Médico de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte), dijo, “este estudio subraya la complejidad inherente a aquellos pacientes que nos llegan tanto a los laboratorios de cateterismo como a las unidades de atención cardíaca. Solemos pensar en los problemas cardiovasculares aisladamente pero la realidad es que coexisten muchas patologías y los tratamientos contra dichas patologías suelen acarrear consigo riesgos concomitantes.”
En el manejo de pacientes, “uno debe ser especialmente consciente tanto de los riesgos hemorrágicos como del uso de estrategias que minimicen dichos riesgos,” añadió, citando, como ejemplos, la bivalirudina, el abordaje radial y la evitación de potentes agentes antiplaquetarios. “Además, también es importante prestar especial atención al tipo de stent y minimizar la duración de la terapia triple.”
Llegar a saber cómo distinguir mejor qué pacientes son los que se benefician lo suficiente como para equilibrar el riesgo hemorrágico es el “santo grial,” pero no creo que contemos con las herramientas efectivas para ello. Esta es una situación en la que las estrategias deben diseñarse específicamente, individualmente, para cada paciente,” comentó el Dr. Rao. En tales situaciones, añadió, incluso es más importante de lo que podría parecer, “entablar un diálogo, con cada paciente, sobre los posibles riesgos y beneficios inherentes a una PCI.”
La investigación llevada a cabo por Lip et al “es muy importante y espero que fomente la realización de nuevos estudios que permitan individualizar los riesgos,” concluyó el Dr. Rao.
Fuente:
Ruiz-Nodar JM, Marín F, Roldán V, et al. Should we recommend oral anticoagulation therapy in patients with atrial fibrillation undergoing coronary artery stenting with a high HAS-BLED bleeding risk score? Circ Cardiovasc Interv. 2012;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El Dr. Lib dijo haber recibido financiación para su investigación, así como honorarios por su papel en simposios formativos, y como asesor y conferenciante de varias compañías farmacéuticas fabricantes de fármacos para tratar la fibrilación auricular.
- El Dr. Rao no declaró conflicto de interés económico alguno.
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Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
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