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La Aspiración de Trombos Mejora los Resultados Clínicos en Pacientes STEMI

By L.A. McKeown

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El uso de la aspiración de trombos durante una intervención coronaria percutánea (PCI) mejora la supervivencia intra hospitalaria y a largo plazo de pacientes que han sufrido un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI), según los resultados de una extensa cohorte no seleccionada. El estudio, publicado en Internet el pasado 17 de septiembre de 2012, previo a su edición impresa en el European Heart Journal, también sugiere que la trombectomía manual es especialmente beneficiosa en pacientes con un tiempo isquémico total de 180 minutos o menos.

Investigadores dirigidos por el Dr. Javed Ahmed, del Hospital Freeman (Newcastle-upon-Tyne, Reino Unido), realizaron un análisis retrospectivo de 2.567 pacientes consecutivos que habían sufrido un STEMI y se habían sometido a una PCI primaria entre 2008 y 2011 en su centro. La aspiración de trombos se llevó a cabo a criterio del operador en el 42.7% de los pacientes (n = 1,095). Todos los casos se intervinieron manualmente.

Las complicaciones intra hospitalarias (excepto la muerte) fueron similares entre el grupo sometido a trombectomía y el no sometido a dicha intervención (13.4% frente al 12.7%; P = 0.59). La mortalidad intra hospitalaria y a largo plazo tras 9.9 meses de seguimiento, los puntos finales coprimarios, favoreció al grupo sometido a la trombectomía. Además, el índice de grado de flujo TIMI 3 post-PCI fue mayor con la trombectomía que sin ella. (tabla 1). 

Tabla 1. Puntos Finales Primarios y Secundarios

 

Trombectomía
(n = 1.095)

Sin Trombectomía
(n = 1.472)

CP ajustado
(IC del 95%)

Valor P

Mortalidad intra hospitalaria

2.7%

5.8%

0.51 (0.29-0.93)

0.027

Mortalidad a largo plazo

5.7%

11.6%

0.69 (0.48-0.96)

0.028

Flujo TIMI 3

94.6%

88.7%

1.92 (1.34-2.76)

0.0004

Abreviaturas: CP: cociente de probabilidades

Tras ajustar por multiples factores incluido el tiempo isquémico total, el uso de stents, el grado de flujo TIMI pre-PCI y el uso de GP IIb/IIIa, la mortalidad a largo plazo se redujo en pacientes con un grado de flujo post-PCI TIMI 3 comparado con aquellos con grados de flujo TIMI 0, 1 o 2 (6.9% frente al 26.4%; P < 0.0001).

En pacientes con función sistólica ventricular izquierda (FSVI) documentada en el momento del alta (n = 1.076), la aspiración de trombos se mantuvo como un predictor independiente de una menor mortalidad al cabo de 1 año tras corregir la FSVI (cociente de riesgos instantáneos-CRI 0.37; IC del 95%: 0.19-0.72; P = 0.003).

En un valor de corte de 180 minutos, se advirtió cierta interacción entre la trombectomía y el tiempo isquémico total (P para interacción = 0.024). Luego se realizaron análisis por separado para ambos subgrupos tanto por encima como por debajo del tiempo isquémico de corte. La relación existente entre la aspiración de trombos y una menor mortalidad a largo plazo solo fue significativa en pacientes que se encontraban dentro del tiempo de corte (CRI ajustado 0.41; P = 0.001) no así en pacientes con un tiempo isquémico total por encima de los 180 minutos (CRI ajustado 1.0; P = 0.99).

No obstante, no se observó interacción alguna entre la trombectomía y los siguientes factores:

  • Grado de flujo TIMI 2/3 Pre-PCI (P para la interacción = 0.16)
  • Edad > 70 años (P = 0.72)
  • Sexo femenino (P = 0.60)
  • IM Anterior (P = 0.55)
  • Diabetes (P = 0.22)

Más Avales para el Uso Rutinario de la Aspiración de Trombos

Según el Dr. Ahmed y sus colegas, el uso de la aspiración de trombos durante la PCI aumentó de manera estable a lo largo de los años del estudio en su cohorte, probablemente como resultado de la publicación del ensayo TAPAS (Svilaas T, N Engl J Med. 2008;358:557-567), que reveló que la trombectomía resulta en una mejor reperfusión y resultados clínicos que la PCI convencional, independientemente de las características clínicas y angiográficas. Aunque el TAPAS no logró demostrar beneficio alguno para la aspiración de trombos en el grado de flujo TIMI post-PCI ni en la mortalidad a los 30 días, con la trombectomía sí se observó un descenso de la mortalidad por todas las causas y de la mortalidad cardíaca al cabo de 1 año. Una explicación para esta variación, aseguran los autores, es que los “resultados podrían deberse a diferencias en el tipo de dispositivo de trombectomía utilizados así como a las duraciones del seguimiento.”

Aseguran que el estudio “avala el uso de la trombectomía durante la PCI primaria e identifica a un subgrupo en el que la aspiración de trombos se asocia a una mejor supervivencia.” Se espera que el ensayo escandinavo TASTE (Aspiración de Trombos en el Infarto de Miocardio con Elevación del segmento ST) también avale su uso. Este es un ensayo que pretende reclutar a 5.000 pacientes que han sufrido un cuadro de STEMI. Se espera que todos los datos estén disponibles en 2013.

‘Biológicamente No Plausible’

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Jeffrey W. Moses, del Centro Médico de la Universidad de Columbia/Centro Médico Weill Cornell (Nueva York, NY), expresó su escepticismo con respecto a que la trombectomía podría tener un efecto tam profundo sobre la mortalidad y sugirió, en su lugar, que las diferencias observadas entre ambos grupos ofrecen una explicación más plausible.

“Con todos los factores de confusión que tenemos aquí, le hace a uno pensar que lo que vemos es un efecto de la selección de pacientes,” dijo. “Aunque se ajustaron por muchos factores, seguimos teniendo una población meticulosamente seleccionada que recibe esta terapia de distintos operadores. Resulta intrigante que podría haber un tiempo distinto en lo que al tiempo isquémico se refiere, y que en dicho tiempo el beneficio se disipara. Eso tiene sentido, pero la profunda diferencia en la mortalidad que revela este estudio es impresionante pero no es biológicamente plausible si tenemos en cuenta todos los ensayos negativos de la trombectomía publicados recientemente.”

No obstante, el Dr. Moses estuvo de acuerdo con los autores del estudio de que los datos más convincentes sobre las diferencias de mortalidad todavía están por llegar.

“Son los estudio de un único centro, incluido el TAPAS, los que revelaron una diferencia en la mortalidad con respecto a la trombectomía así que tendremos que esperar los resultados definitivos de dicho ensayo,” concluyó.

Detalles del Estudio

La media de edad de los pacientes fue de 63.2 ± 13.4 años, siendo el 70%, varones. Casi todas las aspiraciones de trombos (93%) se realizaron con el dispositivo Export (Medtronic, Santa Rosa, CA). Las complicaciones intra hospitalarias fueron:

  • Complicaciones cardíacas quirúrgicas (disecciones coronarias, perforaciones, oclusiones de rama lateral, ausencia de reflujo y taponamientos)
  • Complicaciones en el abordaje arterial
  • Otros (ACV, hemorragias, re-intervenciones e insuficiencias renales)

 

Fuente:
Noman A, Egred M, Bagnall A, et al. Impact of thrombus aspiration during primary percutaneous coronary intervention on mortality in ST-segment elevation myocardial infarction. Eur Heart J. 2012;Epub ahead of print.

 

Declaraciones:

  • Los Dres. Ahmed y Moses no declararon conflicto de interés económico alguno.

 

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