Las angiografías por tomografía computarizada (ATC) pueden utilizarse para distinguir entre una oclusión total crónica (OTC) y una oclusión subtotal (OST), según un estudio de un único centro publicado en el número del 17 de agosto de 2015 en JACC: Cardiovascular Interventions. Para las lesiones identificadas como OTC, las imágenes no invasivas también preducen una menor probabilidad de éxito en la PCI.

El Dr. Jin-Ho Choi, del Centro Médico Samsung (Seúl, Corea del Sur) y sus colegas analizaron a 486 pacientes consecutivos (media de edad 63 años; el 82% varones) con, al menos, una arteria completamente taponada (n = 553 lesiones) según la ATC coronaria, lo que posteriormente fue confirmado por una subsiguiente angiografía que se hizo en su centro entre junio de 2006 y noviembre de 2013.

La ATC se realizó con un escáner de 64 cortes (Aquilion 64; Toshiba Medical Systems) en 236 pacientes y con un escáner de 128 cortes (SOMATOM Definition; Siemens Medical Solutions) en 250 pacientes.

La angiografía coronaria invasiva identificó una OTC (definida como luz interrumpida completamente con un flujo TIMI grado 0) en 362 pacientes y una OST (definida como un diámetro de estenosis ≥ 95% con un flujo TIMI grado 1-2) en 124 pacientes. Los factores de riesgo clínico fueron similares entre los distintos grupos, salvo que los pacientes con OTC fueron más propensos a presentar ondas Q en el electrocardiograma, isquemia silente, una menor LVEF (fracción de eyección ventricular izquierda) y un mayor índice de masa VI. La prevalencia de la enfermedad multivaso fue, también, similar entre uno y otro grupo.

Diferentes Tipos de Bloqueos Revelan Rasgos Distintos  

Según la ATC, las OTC (n = 411) sobrevinieron, con mayor frecuencia, en la arteria coronaria derecha (P = .003) que las OST (n = 142). Además, las OTC revelaron una mayor longitud de la oclusión, una mayor área luminal de referencia proximal y un mayor área del vaso en el segmento taponado que las OST (P < .005 para todas). Los bloqueos más severos presentaban, también, más ramas laterales, un muñón con terminación abrupta o chata, una mayor calcificación y más vasos colaterales visualizados no invasivamente (P < .005 para todas). Además, los gradientes de atenuación transluminal total y distal, que son reflejo tanto de la cinética del flujo intraluminal como de la circulación colateral, respectivamente, fueron mayores en las OTC que en las OST (ambas P < .01).

Comparativamente, las OTC volvieron a revelar una mayor longitud de oclusión y también ramas laterales más frecuentes que las OST (ambas P < .001). Aunque se observó un vaso colateral en todas las OTC y en el 67.6% de las OST, las colaterales que irrigaban arterias con OTC eran más grandes y tenían un mayor flujo y más flujo retrógrado que las colaterales que irrigaban arterias con OST (P < .001 para todas).

Se intentaron realizar PCI (intervención coronaria percutánea) con menor frecuencia en las OTC que en las OST (del 56.9% frente al 76.1%) siendo el índice de éxito quirúrgico de las PCI realizadas en OTC menor ( del 75.2% frente al 95.4%; ambas P < .001), condicionado por una incapacidad de pasar el alambre-guía por la oclusión. Además, solo se observaron perforaciones en casos de OTC (0.9%).

El potencial de los hallazgos individuales de la ATC para predecir la presencia de una OTC confirmada invasivamente fue moderado. No obstante, un modelo que combinó los valores de corte óptimos para múltiples métricas de la ATC reveló un potencial discriminativo mucho mayor (P < .05), arrojando un valor predictivo negativo del 93% y un valor predictivo positivo del 55% (ambos P < .001). El modelo consistió, básicamente, en:

• Una longitud de la oclusión ≥ 15 mm
• Ramas laterales
• Un muñón con terminación abrupta o chata
• Un vaso colateral visualizado
• Una calcificación transversal ≥ 50%
• Un gradiente de atenuación transluminal distal ≥ -0.9 unidades Hounsfield/10 mm

El modelo predijo, también, mejor las PCI sin éxito que, solo, los hallazgos de la ATC, arrojando un valor predictivo positivo del 91% y un valor predictivo negativo del 31% (ambos P < .005).

PCI de OTC: La Cuestión No es “Si” sino “Dónde”

“Las OTC son las lesiones que plantean el mayor reto de todos en cardiología intervencionista y al margen de centros y operadores especializados, los índices de éxito siguen siendo decepcionantemente bajos,” tal y como aseguró el Dr. Dimitrios Karmpaliotis, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Columbia (Nueva York NY) a TCTMD en entrevista telefónica. Citó un reciente estudio de registro en el que menos de 2/3 partes de las PCI realizadas en OTC tuvieron éxito y en 1 de cada 5 centros ni siquiera se intentó esta intervención. Esta rareza que plantean las PCI de OTC es, especialmente, descorazonadora, a la luz de la evidencia acumulativa que sugiere que los casos que tienen éxito pueden mejorar la calidad de vida y, potencialmente, la supervivencia, añadió.  

“En ese contexto, intentar definir las características de la OTC que pudiese predecir la dificultad de la intervención sería lo deseable,” dijo el Dr. Karmpaliotis. “Y el presente estudio sugiere que la angiografía por TC preoperatoria podría ser de ayuda a este respecto.”  

“No obstante si una intervención está indicada clínicamente, los resultados de una ATC no deberían de dictar si la PCI se realizó sino más bien quién debería de realizarla,” subrayó.

Además, salvo por la capacidad para valorar las calcificaciones, la ATC aporta poco a la información que ofrece la angiografía invasiva especializada que se requiere para prepara la PCI de una OTC, señaló el Dr. Karmpaliotis. Esto explica, en parte, por qué la ATC la utilizan los centros especializados en raras ocasiones en EE.UU., donde el índice de éxito está por encima del 90%, señaló. Dicho esto, la ATC preoperatoria podría dar a los operadores poco familiarizados con la angiografía invasiva más compleja necesaria para una OTC una pista de la dificultad de un caso y animarles a derivar al paciente a un centro experimentado en lugar de intentar ellos mismos la intervención lo que podría acarrear resultados desastrosos, explicó.

“La única área en la que la TC juega un papel importante en las PCI de OTC es cuando no ves la diana muy clara, angiográficamente hablando, y cuando dudas si proceder, o no, a recanalizar,” explicó el Dr. Emmanouil S. Brilakis, del Centro Médico de Veteranos de Dallas (Dallas, TX), a TCTMD en entrevista telefónica. El Dr. Karmpaliotis estuvo de acuerdo y añadió que el problema suele ser más habitual en pacientes que llevan bypasses, que suelen presentar múltiples conexiones vasculares.

Teniendo todo en cuenta, no obstante, el Dr. Brilakis se mostró escéptico sobre la utilidad de la ATC. Los hallazgos del estudio son “muy elegantes” y “vienen a confirmar lo que ya sabíamos de la angiografía invasiva,” concluyó, “no obstante, en la práctica, no sé muy bien qué hacer con ellos en la era actual.”

Declaraciones:

• El Dr. Choi no declaró conflicto de interés alguno.
• El Dr. Brilakis dijo haber recibido subvenciones para su investigación de Boston Scientific e Infraredx.
• El Dr. Karmpaliotis dijo ser miembro del panel de conferenciantes de Abbott, Asahi, Boston Scientific y Medtronic.

Artículos Relacionados:

• Study Explores Procedural Success, Failure of Hybrid Approach to PCI in Chronic Total Occlusions
• Successful PCI of a Total Occlusion Improves Survival, but Only in LAD
• ‘Hybrid’ Approach Boosts PCI Success for In-Stent CTOs