La Bivalirudina Reduce las Hemorragias en Pacientes NSTEMI sometidos a PCI

Descargar las Claves de este artículo (PDF & PPT para Suscriptores Gold)

El inhibidor directo de la trombina, bivalirudina, es superior a la heparina + un inhibidor de la glicoproteína IIb/IIIa (GPI) para reducir los episodios hemorrágicos en pacientes que han sufrido un cuadro de infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (NSTEMI) y se someten a una intervención coronaria percutánea (PCI), si bien este agente no es capaz de reducir los episodios isquémicos. Según los autores del estudio, publicado en Internet el pasao 9 de octubre de 2012, en Circulation: Cardiovascular Interventions, los resultados bastan para recomendar el uso habitual de la bivalirudina en estos pacientes.

Investigadores dirigidos por el Dr. Adnan Kastrati, de Deutsches Herzzentrum (Munich, Alemania), recopilaron los resultados de los ensayos ACUITY y ISAR-REACT 4, que aleatorizó a un total de 3.798 pacientes NSTEMI sometidos a PCI a recibir bivalirudina o heparina (no fraccionada o enoxaparina) + un GPI (eptifibatide, tirofiban o abciximab). Todos los pacientes recibieron una dosis de carga de clopidogrel antes de someterse a la PCI.

Las características basales fueron similares entre el grupo que recibió bivalirudina y el que recibió heparina + GPI. Se emplearon stents liberadores de fármacos (SLF) en el 70% de los pacientes, stents de metal desnudo (SMD) en el 24% y solo angioplastia con balón en el 6% de los casos.

A los 30 días, el índice MACE y todos los puntos finales de cada elemento individual de muerte, IM y RVD (revacularización del vaso diana) urgente fueron similares entre el grupo que recibió bivalirudina y el que recibió heparina + GPI así como los efectos secundarios clínicos netos (NACE), definidos como MACE + hemorragias (tabla 1).

Tabla 1. Resultados a los 30 Días

 

 

 

 

 

Abreviaturas: CP: cociente de probabilidades

La trombosis definitiva del stent a los 30 días también fue similar entre el grupo que recibió bivalirudina y el que recibió heparina + GPI (0.5% frente al 0.7%; P = 0.47).

A los 30 días, varios puntos finales hemorrágicos fueron más bajos en el grupo que recibió bivalirudina, incluidas las hemorragias graves definidas según protocolo (descenso del riesgo del 46%), las hemorragias graves según las definiciones TIMI y las hemorragias menores según las definiciones TIMI (tabla 2).

Tabla 2. Resultados Hemorrágicos a los 30 Días

 

 

 

 

 

Los 3 importantes puntos finales de MACE, NACE y hemorragias graves se mantuvieron en los distintos subgrupos definidos por edad, eIFG (índice de filtración glomerular), ensayo específico, tipo de intervención y fracción de eyección ventricular izquierda (LVEF). La única excepción se observó en los diabétios, que revelaron una cierta tendencia hacia un mayor beneficio relativo a la bivalirudina con respecto a los NACE (P = 0.07).

“Aunque no se observó diferencia significativa alguna en la eficacia en lo que a la supresión de episodios isquémicos adversos se refiere, la bivalirudina fue superior a la heparina + GPI a la hora de reducir los episodios hemorrágicos,” concluyen los autores. “En consecuencia, el uso de bivalirudina en pacientes de alto riesgo que han sufrido un síndrome coronario agudo (SCA) y se someten a una PCI (y no a un tratamiento con heparina + GPI) podría recomendarse encarecidamente.”

Los autores advierten que el análisis conjunto alcanza un nivel de evidencia que avala el uso de bivalirudina en pacientes NSTEMI comparable al nivel de evidencia que avala el uso de este agente en pacientes que han sufrido un STEMI. Reconocen, no obstante, que al contrario de lo que ocurre con el ensayo HORIZONS-AMI, que reveló un beneficio sobre la mortalidad con la bivalirudina en paciente STEMI, no se observó ninguna diferencia de este tipo con el inhibidor directo de la trombina utilizado en el presente estudio. 

Respondida la Principal Pregunta

Según el Dr. Sripal Bangalore, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Nueva York (Nueva York, NY), el estudio responde a la preocupación más importante que tenían los médicos. “La pregunta siempre ha sido, en un pacientes a pretratamiento con clopidogrel, ¿sigue observándose el beneficio de la bivalirudina?” dijo a TCTMD en una entrevista telefónica. “En ese sentido y, especialmente, en pacientes de alto riesgo que son troponina-positivos y que han sufrido un cuadri de NSTEMI, este artículo revela, sin lugar a dudas, que el beneficio en la reducción del riesgo hemorrágico sigue manteniéndose.”

Los paciente inscritos en el ACUITY y en el ISAR-REACT 4 tenían niveles altos de biomarcadores cardíacos (troponina o CK-MB).

El Dr. Bangalore advirtió que el menor índice de mortalidad observado con la bivalirudina en el ensayo HORIZONS-AMI sigue siendo, hasta cierto punto, desconcertante. “No podemos considerar las hemorragias como algo benigno ya que los pacientes que las sufren terminan muriendo, pero, llegados a este punto, solo podemos especular,” dijo. “Todavía no sabemos por qué hubo un beneficio sobre la mortalidad.”

Y la razón de que esto no se observara en el presente análisis podría haber sido el corto seguimiento a 30 días que se hizo, advirtió el Dr. Bangalore. “Los datos del HORIZONS revelaron un descenso de la mortalidad de 1 año,” dijo, añadiendo que con un seguimiento más largo, dicho descenso podría haberse llegado a observar en el presente estudio.

En cualquier caso, los beneficios observados a nivel hemorrágico bastan para recomendar la bivalirudina para su uso rutinario en pacientes NSTEMI, subrayó. “Al menos en nuestra práctica, así como en muchas prácticas a nivel nacional, así se ha hecho,” dijo el Dr. Bangalore. “Yo diría que los IIb/IIIa se han utilizado extremadamente poco en pacientes NSTEMI.”

Lo cual, a su vez nos lleva a otra pregunta. “Si la mayoría de las prácticas médicas utilizan IIb/IIIa, empiezas a preguntarte si sigue observándose algún beneficio si solo comparamos la bivalirudina a la heparina, que es lo que se ha empleado, con frecuencia, en pacientes NSTEMI. Esa es la cuestión.”

Nota: Los coautores del estudio, el Dr. Gregg W. Stone y la Dra. Roxana Mehran, son profesores universitarios miembros de la Fundación para la Investigación Cardiovascular (CRF) que dirige y opera la plataforma TCTMD.

 

---

Fuente:
Ndrepepa G, Neumann F-J, Deliargyris EN, et al. Bivalirudin versus heparin plus a glycoprotein IIb/IIIa inhibitor in patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction undergoing percutaneous coronary intervention after clopidogrel pretreatment: Pooled analysis from the ACUITY and ISAR-REACT 4 trials. Circ Cardiovasc Interv. 2012;Epub ahead of print.

 

Declaraciones:

• El Dr. Kastrati dijo haber recibido honorarios por su labor de conferenciante para Daiichi-Sankyo, Eli Lilly y The Medicines Company.
• El Dr. Bangalore no declaró conflicto de interés económico alguno.

 

Artículos Relacionados:

• Bivalirudin Decreases Bleeding Regardless of Heparin Anticoagulation Level
• HORIZONS-AMI: Bivalirudin Reduces Cardiac Death in Diabetics
• Bivalirudin’s Benefits Borne Out in Regular Practice