La CABG es Más Rentable a Largo Plazo en Pacientes Diabéticos con Enfermedad Multivaso

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A pesar de generar costes iniciales más altos, la cirugía de bypass aortocoronario con injerto (CABG) es una estrategia de revascularización muy rentable comparada con la intervención coronaria percutánea (PCI) con stents liberadores de fármacos (SLF) para pacientes que padecen diabetes y enfermedad multivaso, según un estudio publicado en Internet el pasado 31 de diciembre de 2012 previo a su edición impresa en Circulation.

En el importante ensayo FREEDOM, 1.855 pacientes con diabetes y enfermedad multivaso fueron aleatorizados a ser sometidos a una CABG o PCI con SLF haciéndoseles seguimiento durante 47 meses. Los resultados (Farkouh ME, et al. N Engl J Med. 2012; publicados en Internet previo a la edición impresa) revelaron que la CABG se asoció a índices más bajos de muerte, IM o ACV.

En un estudio comparativo, el Dr. David J. Cohen, del Instituto Cardiovascular Mid America de Saint Luke de la ciudad de Kansas City (Missouri) y sus colegas analizaron los costes y rentabilidades a largo plazo de ambas estrategias, calculando, también, los costes por año ajustado por calidad de vida (QALY). Los resultados se presentaron, por primera vez, en noviembre de 2012 en las Sesiones Científicas de la Asociación Americana del Corazón en Los Angeles (California).

El coste total por intervención índice fue más alto para la PCI (13.014 dólares frente a 9.739 dólares) debido, en parte, al coste de los SLF (una media de 4.1 stents por paciente a un coste estimado de 1.500 dólares por dispositivo). Sin embargo, debido a las altas tasas médicas y a tiempos más largos de recuperación así como a otros costes secundarios, el coste total de la hospitalización índide fue mayor con la CABG (34.467 dólares frente a 25.845 dólares; P < 0.001).

La CABG termina Ganando

Con el paso del tiempo, el abismo en los costes fue estrechándose debido a más revascularizaciones repetidas (6.8 por cada 100 personas-años frente a 3.3; P < 0.001) y a hospitalizaciones CV (17.2 por cada 100 personas-años frente a 10.8; P < 0.001) con las PCI comparado con las CABG. La diferencia en los costes fue reduciéndose pasando de 7.878 dólares al cabo de 1 año a 3.641 dólares al cabo de 5 años, lo que se tradujo en un cambio de una ganancia de 0.033 QALY con la PCI al cabo de 1 año a una ganancia de 0.031 QALY con la CABG al cabo de 5 años a un coste de 116.699 por QALY ganado con la CABG.

Utilizando estimaciones mediante un modelo de análisis de los costes post-ensayo y QALY del FREEDOM, los investigadores demostraron que había una diferencia a lo largo de la vida de 5.392 dólares a favor de la PCI, con unos 0.663 QALY ganados con la CABG, lo cual se tradujo en un índice de rentabilidad incremental de 8.132 dólares por QALY ganado con la CABG, muy por debajo del umbral generalmente aceptado de 50.000 dólares.

Estos resultados se mantuvieron consistentes en un subanálisis por puntuación en la escala Syntax (tabla 1) y enfermedad multivaso (tabla 2).

Tabla 1. Rentabilidad CABG frente a PCI según escala Syntax

 

 

 

 

 

Tabla 2. Rentabilidad CABG frente a PCI por Enfermedad Multivaso

 

 

 

 

Razones para Reforzar las Actuales Directrices

Después de que se hicieran públicos los resultados clínicos del ensayo FREEDOM, el Dr. Cohen dijo a TCTMD en una entrevista telefónica, que no le sorprendió nada el análisis de costes. “Creo que el grado en que las pequeñas diferencias observadas en la supervivencia durante el ensayo se tradujeron en enormes ganancias en la esperanza de vida podría parecerles a aquellos que no están acostumbrados a análisis como este algo contraintuitivo,” añadió.

Los resultados subrayan el hecho de que “nuestras directrices sobre revascularización en pacientes con enfermedad multivaso y diabetes son acertadas,” observó el Dr. Cohen. “No solo los resultados clínicos son mucho mejores con la cirugía de bypass que con los stents liberadores de fármacos sino que a nivel económico también es bastante favorable.” Añadió que aunque la CABG “no es un procedimiento que ahorra costes, prácticamente sí ahorró costes en este análisis y no cabe duda de que fue rentable atendiendo a estándares razonables.”

Si hay que hacer cualquier cambio en las directrices, continuó el Dr. Cohen, quizá lo que haya que hacer sea reforzarlas ya que son muchos los estudios que han llegado a conclusiones similares.

Yendo más allá, será importante responder a las dudas que quedan sobre tratamientos en pacientes con enfermedad de dos vasos ya que la mayoría de pacientes del FREEDOM padecían enfermedad de 3 vasos, advirtió el Dr. Cohen. El valor de la revascularización híbrida o de “combinar la cirugía de la arteria descendente anterior izquierda y la PCI con stents para otros vasos en pacientes diabéticos” debe someterse a análisis.

No obstante, “la gran pregunta es, por supuesto, cómo mejorar los resultados con independencia del tipo de revascularización que llevemos a cabo…necesitamos tratamientos que modifiquen la historia natural de la diabetes,” dijo.

Por ultimo, “sigue habiendo lugar para personalizar el tratamiento, algo que tendremos que explorar más en profundidad,” concluyó el Dr. Cohen, que añadió que para algunos pacientes, esperar 4 y 5 años hasta observar un beneficio sobre la supervivencia podría no ser la consideración más importante.

La PCI tiene Algo que Demostrar

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Ajay J. Kirtane, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), dijo que será difícil extrapolar completamente el análisis a la población norteamericana porque el ensayo inscribió a pacientes de dentro y fuera del país.

“Atendiendo a la utilidad o a cómo se sentían los pacientes, tanto la PCI como la CABG fueron muy similares al cabo de 4 años. A mí esto me sugiere que es algo bueno para los pacientes que optarían por una PCI solo por cómo se sienten,” dijo el Dr. Kirtane. “El problema al que se enfrentan estos pacientes, y esto es algo que pusieron de manifiesto los resultados del FREEDOM, es que las diferencias observadas en el infarto de miocardio y en la mortalidad a largo plazo son lo que, al final, termina favoreciendo a la CABG sobre la PCI. Si los pacientes se sienten mejor, en seguida, con la PCI y después siguen sintiéndose igual de bien, y si la CABG es más cara que la PCI, entonces en seguida parecería que la PCI debería de ir bien. Sin embargo son todos estos episodios tardíos que se van acumulando los que hacen que la CABG sea más favorable.”

Como intervencionista, esta es una cuestión que da que pensar al Dr. Kirtane. Adicionalmente, “sugiere un uso más juicioso de las plataformas de stents de última generación y/o por ejemplo las PCI guiadas por FFR podrían tener la capacidad de mejorar, más si cabe, los resultados,” dijo.

The key, he added, will be to prove that PCI can be as good as CABG for these patients. “I think the field has advanced sufficiently between when this study was [done] and now to favor CABG as a whole but to suggest that for appropriately selected patients and for patients who choose not to undergo a far more invasive and morbid procedure, [namely,] CABG, PCI could be an option,” Dr. Kirtane said.

La clave, aseguró, estará en demostrar que la PCI puede ser igual de buena que la CABG para estos pacientes. “Yo creo que el campo ha avanzado lo suficiente desde el momento en que se realizó este estudio hasta ahora como para favorecer a la CABG, en líneas generales, no obstante, la PCI también es una opción viable para determinados pacientes seleccionados así como para aquellos que optan por no someterse a una intervención más invasiva y mórbida como lo es la CABG,” concluyó el Dr. Kirtane.

 

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Fuente:
Magnuson EA, Farkouh ME, Fuster V, et al. Cost-effectiveness of percutaneous coronary intervention with drug eluting stents versus bypass surgery for patients with diabetes and multivessel coronary artery disease: Results from the FREEDOM trial. Circulation. 2012;Epub ahead of print.

 

Declaraciones:

• El ensayo FREEDOM está financiado por el Instituto nacional norteamericano del Corazón, del Pulmón y la Sangre; los stents fueron suministrados por Boston Scientific, Cordis y Johnson and Johnson.
• El Dr. Cohen dijo haber recibido subvenciones para su investigación por su labor como consultor para diferentes compañías farmacéuticas.

 

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