En pacientes de edad avanzada con enfermedad multivaso, la cirugía de bypass aortocoronario con injerto (CABG) se asocia a una menor mortalidad a largo plazo que la intervención coronaria percutánea (PCI), según un extenso estudio observacional publicado en Internet el pasado 23 de abril de 2013, previo a su edición impresa en Annals of Internal Medicine. La ventaja que ofrece la CABG es más evidente en pacientes con ciertas características clínicas, tales como diabetes e insuficiencia cardíaca, si bien no está presente o se invierte en pacientes más sanos, sugestivo de que el médico debería de personalizar las recomendaciones de tratamiento, aseguran los autores.

Investigadores dirigidos por el Dr. Mark A. Hlatky, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford (Stanford, CA), analizaron los datos de 251.553 pacientes de Medicare que se sometieron a PCI (n = 57.330) o a CABG (n = 194.223) por presentar cuadros de enfermedad multivaso, entre 1992 y 2008. De esta cohorte, analizaron 52.578 parejas emparejadas por puntuación de la propensión de pacientes sometidos a PCI y CABG.

El seguimiento medio fue de 4.3 años. El análisis Kaplan Meier calculó que la supervivencia a los 5 años fue del 74.1% tras la CABG y del 71.9% tras la PCI, lo cual arrojó un menor riesgo de mortalidad por todas las causas con la CABG que con la PCI (cociente de riesgos instantáneos-CRI 0.92; IC del 95% 0.90-0.95; P < 0.001).

Las Características Clínicas Modifican el Efecto del Tratamiento

Incluso tras un ajuste adicional por características basales, el beneficio relativo sobre la mortalidad de la CABG sobre la PCI se acentuó con la raza blanca, la diabetes, el tabaquismo, la EAP (enfermedad arterial periférica) y la insuficiencia cardíaca (tabla 1).

Tabla 1. Efecto de las Caractersíticas de los Pacientes en la Mortalidad a 5 Años: CABG frente a PCI

^a Para la interacción.
^b Debido, sobre todo, a “blanca” frente a “otra raza” (P = 0.025); “blanca” frente a “negra” fue irrelevante a nivel estadístico (P = 0.057).

Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos; EAP: enfermedad arterial periférica

El aumento medio en la esperanza de vida derivado de someterse a una CABG y no a una PCI fue de 0.053 años de vida (P < 0.001). No obstante, los años de vida estimados que sumó la CABG variaron en toda la población de pacientes. Aunque los pacientes con diabetes, insuficiencia cardíaca, tabaquismo o EAP fueron los que más se beneficiaron de la cirugía, lo que no tenían estas características ni un diagnóstico primario de IM durante la hospitalización (el 41% de toda la cohorte) fueron aquellos en quienes se predijo una mejor supervivencia tras la PCI que tras la CABG.

Los autores observan que debido a los requisitos de elegibilidad y a los tamaños de la muestra tan limitados, los ensayos aleatorizados solo revelan el impacto del tratamiento en el paciente ‘medio’. En cambio, el presente estudio deja claro que la efectividad comparativa de la CABG frente a la PCI difiere entre los distintos subgrupos clínicos, lo cual ayuda a los médicos, en la práctica del mundo real, a tomar decisiones de tratamiento totalmente personalizadas.

El Impacto de los ‘Factores de Confusión No Calculados’, a Debate

No obstante, en entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Ajay J. Kirtane, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), subrayaron la imposibilidad práctica de compensar adecuadamente los factores de confusión no calculados a falta de información clínica detallada, tal y como ocurrió en el presente estudio basado en datos administrativos.

“La verdad de todos estos estudios de efectividad comparativa es que no formulan todas las preguntas que, como médicos, hacemos a los pacientes que tratamos,” dijo el Dr. Kirtane. “Y al no formular estas preguntas, ya hay una limitación, inherente, en su capacidad de diferenciar los distintos tratamiento existentes. Si hubiese una forma de capturar la fragilidad o inoperabilidad de un paciente, por ejemplo, creo que podríamos empezar a creer un poco más en estos datos ya que estaríamos ante una comparativa más justa.”

Pero el Dr. Fred H. Edwards, de la Sociedad de Cirujanos Torácicos (Chicago, IL), se mostró más confiado en los métodos y conclusiones del estudio. “Tanto el análisis por puntuación de la propensión como otras técnicas estadísticas utilizadas para mitigar la posibilidad de posibles factores de confusion no calculados o sesgos de selección parecen ser bastante eficaces,” dijo a TCTMD en una entrevista telefónica. “La razón creo que la encontramos en los resultados tanto de este ensayo como en los del ensayo ASCERT y que son bastante consistentes con los resultados que arrojan los ensayos aleatotizados.”

Otro contratiempo del presente estudio, advirtió el Dr. Kirtane, es que muchos pacientes fueron tratados antes de la era de los stents liberadores de fármacos (SLF). “Concluir de este tipo de estudio que una estrategia es, sin lugar a dudas, mejor que la otra sería ir demasiado lejos,” comentó.

Aunque admitió que “habría sido más aceptable para algunas personas centrarse en la presente era de stents,” el Dr. Edwards defendió que la cirugía sigue teniendo cierta ventaja sobre la implantación de stents, con independencia de los avances en la tecnología, ya que el injerto de bypass trata tanto los bloqueos presentes como los que puedan ocasionarse en el futuro en el vaso diana, mientras la PCI solo trata la estenosis actual.

Los Dres. Edwards y Kirtane coincidieron en señalar que el mensaje más importande que nos traslada este estudio es que la presencia de ciertas características clínicas modifica la relativa eficacia de la cirugía, exigiendo que las recomendaciones de tratamiento sean personalizadas.

La Suma de Datos Anatómicos y Clínicos es Más Informativa

Ambos doctores también estuvieron de acuerdo en que la cirugía es más potente entre pacientes con diabetes, EAP o insuficiencia cardíaca, en quienes la EAC (enfermedad arterial periférica) suele ser más extensa y difusa. No obstante, la ausencia de puntuaciones en la escala Syntax que clasifiquen la complejidad de la lesión es una limitación importante, dijo el Dr. Kirtane. Por ejemplo, advirtió, cuando la diabetes no se asocia a la enfermedad difusa, la patología pierde valor pronóstico.

Aunque reconoció que en el ensayo SYNTAX una puntuación Syntax baja eliminó la ventaja de la cirugía sobre la PCI, el Dr. Edwards dijo que el hallazgo “no se ha tratado en subsiguientes estudios.” No obstante, la nueva escala Syntax, que aúna información anatómica y clínica, es más prometedora a la hora de orientar la toma de decisiones, dijo. En la categoría clínica, la fragilidad del paciente se reconoce, en líneas generales, como un importante factor a tener en cuenta, añadió, advirtiendo que este rasgo será objeto de análisis en el próximo estudio ASCERT.

El Dr. Edwards dijo que espera que los resultados conocordantes tanto del ASCERT como del presente estudio fomenten un mayor uso de equipos cardíacos entre cirujanos y cardiólogos que valoren a cada paiente y les den información individualizada sobre los riesgos que corren a corto y largo plazo y que son inherentes a cada intervención. Esto “sería un enorme salto adelante,” concluyó.

Detalles del Estudio

Los pacientes fueron emparejados por las características basales así como por multiples patologías médicos así como por año de intervención índice, estado diabético y edad en un año.

Declaraciones:

• El Dr. Hlatky dijo haber sido consultor de la Asociación Blue Cross Blue Shield Association y Kaiser Permanente del norte de California, haber recibido subvenciones institucionales de HeartFlow y St. Jude Medical e ingresos de Genentech, Gilead y The Medicines Company.
• El Dr. Kirtane no declaró conflicto de interés alguno.
• El Dr. Edwards dijo ser investigador principal del ensayo ASCERT y trabajar para la Sociedad de Cirujanos Torácicos.

Artículos Relacionados:

• ASCERT: Long-term Results Favor CABG Over PCI for Multivessel Disease
• Study Examines Influence of Baseline Factors on Outcomes After CABG, PCI
• FREEDOM: CABG Superior to PCI in Diabetic Patients with Multivessel Disease