La Calcificacion Moderada/Severa en Pacientes SCA se asocia a Peores Resultados Post-PCI

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Un análisis conjunto de 2 grandes ensayos aleatorizados confirmó que la calcificación de carácter entre moderado y severo de la lesión es, relativamente, frecuente en pacientes víctimas de síndromes coronarios agudos (SCA) que se someten a intervenciones coronarias percutáneas (PCI). El estudio, publicado en Internet el pasado 19 de febrero de 2014, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology, confirmó que la calcificación de la lesión es fuertemente predictiva de la trombosis del stent y de la revascularización de la lesión diana (RLD) al cabo de 1 año.

Investigadores dirigidos por el Dr. Gregg W. Stone, del Centro Médico de la Universidad de Columbia University (Nueva York, NY), analizaron a 6.855 pacientes PCI que debutaron con cuadros de STEMI o SCASEST, extraídos de los ensayos aleatorizados HORIZONS-AMI (n = 3.268) y ACUITY (n = 3,587). La angiografía coronaria cuantitativa la realizó un laboratorio central independiente.

Hubo un total de 8.381 lesiones diana, de las cuales el 5.4% se consideraron fuertemente calcificadas, el 25.5% moderadamente calcificadas y el 69.1% levemente o no calcificadas. La calcificación de la lesión diana fue más frecuente en pacientes STEMI que en pacientes SCASEST. Según el análisis multivariable, la edad más anciana, el género masculino, los antecedentes de hipertensión y debutar con cuadro de STEMI fueron predictores independientes de calcificación de la lesión diana de carácter moderado/severo (tabla 1).

Tabla 1. Predictores Independientes de Calcificación de la Lesión Moderada/Severa

Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos

 

La PCI realizada en pacientes con lesiones moderada y severamente calcificadas se asoció a índice no ajustados más altos al cabo de 1 año de episodios adversos (tabla 2).

Tabla 2. Resultados al Año según Severidad de la Calcificación

^aMACE: muerte, reinfrto, revascularización isquémica.

Abreviaturas: RLD: revascularización de la lesión diana; RVD: revascularización del vaso diana.

 

Según el análisis multivariable, la PCI con calcificación moderada/severa se asoció, independientemente, a índices más altos, al año, de trombosis definitiva del stent (CRI 1.62; IC del 95% 1.14-2.30; P = 0.007) y RLD isquémica (CRI 1.44; IC del 95% 1.17-1.78; P = 0.0007), no así de una mayor mortalidad ni IM.

Influyen Muchos Factores

El Dr. Stone y sus colegas ofrecen una lista de varios mecanismos que podrían explicar los malos resultados cosechados por las lesiones calcificadas tras la PCI:

• La infra-expansión del stent es frecuente en lesiones fuertemente calcificadas y podría aumentar el riesgo de reestenosis y trombosis del stent.
• La dificultad a la hora de colocar los stents podría acarrear daños estructurales en el dispositivo y desgarros del polímero en el stent liberador de fármacos (SLF), lo cual, a su vez, podría crear un entorno protrombótico que fomentara la proliferación neointimal.
• Una relación establecida entre la severidad de la calcificación y la trombogeneidad.
• La relación de varios locus genéticos con el desarrollo tanto de calcificación vascular como de episodios clínicos.

Los investigadores plantean la posibilidad de que la presencia de calcificaciones coronarias podría ser un indicador de peores resultados, y no la causa final. Por eso, “es posible que si incluso los avances técnicos obviaran las consecuencias negativas de la propia calcificación, los resultados de estos pacientes seguirían siendo peores,” advirtieron.

Como a los pacientes del ensayo se les implantaron SMD (stents de metal desnudo) (20%) y SLF de 1ª generación (80%), los autores sugieren que el uso de dispositivos contemporáneos podría alterar los resultados. “No obstante, que los SLF de 2ª generación funcionen mejor en diferentes lesiones calcificadas es algo que todavía está por demostrar,” aseguran.

En un editorial que acompaña al estudio, los Dres. David D. Waters, de la Facultad de Medicina de San Francisco de la Universidad de California (San Francisco, California) y Rabih R. Azar, de la Facultad de Medicina de Saint-Joseph (Beirut, Lebanon), aseguran que los autores “nos han hecho a todos un servicio subrayando las continuas consecuencias negativas que tiene la calcificación de la lesión diana. A pesar de los enormes avances hechos en tecnología PCI durante casi 50 años, la maldición de las calcificaciones sigue viva.”

Un Nuevo Dispositivo podría Cambiar la Percepción de la Calcificación

El Dr. Jeffrey W. Chambers, del Instituto Cardiovascular Metropolitano (Minneapolis, MN), dijo a TCTMD en entrevista telefónica que a pesar de que se sabe hace tiempo que la calcificación hace que sea más difícil tratar la lesión, ha habido un cierto estancamiento de las opciones terapéuticas. Aunque la aterectomía rotacional está disponible desde hace algún tiempo, “no ha terminado de dar los beneficios a largo plazo que ofrece solo la implantación de stents.”

No obstante, un dispositivo recientemente aprobado por la Administración para el Control de Alimentos y Fármacos (FDA) podría cambiar la forma en que los médicos miran a esta complicación, dijo. El sistema de aterectomía orbital Diamondback de 360ᴼ (Cardiovascular Systems, St. Paul, MN), que utiliza una corona rotadora excéntrica recubierta de diamante para retirar los elementos duros de la placa sin tocar los componentes blandos arrojó buenos resultados en el ensayo the ORBIT II presentado en mayo de 2013 en el congreso EuroPCR celebrado en París (Francia).

“Ahora que tenemos más posibles opciones de tratamiento, la gente va a empezar a reexaminar lo que significa tratar estas lesiones calcificados y, luego, a determinar si hay algo que podamos hacer para prevenir estos resultados adversos,” observó el Dr. Chambers.

Los Dres. Waters y Azar sugieren que otra opción podría ser “el uso de fármacos antiplaquetarios más potentes tales como el prasugrel o el ticagrelor, en lugar del clopidogrel. . ., si bien esto todavía está por demostrar.”

Detalles del Estudio

Comparados con los pacientes sin lesiones calcificadas, aquellos con calcificación más extensas de la lesión diana solían ser más mayores, presentar insuficiencia renal, tener una fracción de eyección ventricular izquierda (LVEF) más baja y un mayor recuento de glóbulos blancos, todo ello a nivel basal. También eran más propensos a haberse sometido a una PCI con anterioridad.

Además, las lesiones calcificadas de carácter moderado y severo eran más largas, solían presentar oclusiones totales más a menudo, bifurcaciones y eran más propensas a albergar trombos. Los pacientes con calcificaciones de las lesión diana de carácter moderado y severo también presentaban una enfermedad coronaria más extensiva, precisando un mayor número de stents implantados. Se usó una proporción similar de SLF en todos los grupos.

Nota: El Dr. Stone y varios coautores del estudio son profesores universitarios miembros de la Fundación para la Investigación Cardiovascular (CRF), que dirige y opera la plataforma digital TCTMD

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Fuentes:

1. Généreux P, Madhavan MV, Mintz GA, et al. Ischemic outcomes after coronary intervention of calcified vessels in acute coronary syndromes: pooled analysis from the HORIZONS-AMI and ACUITY trials. J Am Coll Cardiol. 2014;Epub ahead of print.

2. Waters DD, Azar RR. The curse of target lesion calcification: still active after all these years [editorial]. J Am Coll Cardiol. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El Dr. Stone dijo ser consultor de Boston Scientific y Cardiovascular Systems.
• El Dr. Chambers dijo ser consultor de Cardiovascular Systems.
• Los Dres. Waters y Azar no declararon conflicto de interés alguno.

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