La Cirugía el algo Habitual y Seguro Tras la Implantación de un Stent Coronario

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Tres años después de implantar un stent, casi la cuarta parte de los pacientes terminan sometiéndose a cirugía sin bypass con pocas complicaciones isquémicas o hemorrágicas, según se desprende de un extenso estudio de un registro japonés publicado en Internet el pasado 6 de marzo de 2012, previo a su edición impresa en Circulation: Cardiovascular Interventions. No obstante, el estudio también halló que la terapia antiplaquetaria doble perioperatoria reduce, muy poco, el riesgo de sufrir episodios isquémicos.

Investigadores dirigidos por el Dr. Takeshi Kimura, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Kyoto (Japón), analizaron los índices de cirugía sin bypass aortocoronario con injerto (CABG) 3 después de la colocación de un stent en 12.207 pacientes, de la Cohorte 2 PCI/CABG del estudio CREDO-Kyoto (Estudio de Resultados de Revascularización Coronaria en Kyoto). En algo más de la mitad de los pacientes (55%) se implantó un stent liberador de fármacos (SLF) (n = 6.802) y en el resto un stent de metal desnudo (SMD) (n = 5.405).

La incidencia total de intervenciones quirúrgicas fue del 22%. Los pacientes con un SLF se sometieron a más intervenciones que los pacientes con SMD, ya fuese una intervención precoz (4.4% frente al 1,9% a los 42 días) o tardía (23% frente al 21% a los 3 años; P = 0,0007 a lo largo del tratamiento). Se realizaron varios tipos de cirugía: cirugía vascular (15%), abdominal (15%), oftálmica (12%), endoscópica gastrointestinal (12%), oral/maxilofacial (9%), ortopédica (9%) y en muchas otras áreas.

Las Complicaciones son Raras Independientemente del Tipo de Stent Utilizado

Transcurridos 30 días, el índice del resultado compuesto isquémico de muerte/IM/trombosis del stent fue de sólo el 3,2%, condicionado, principalmente, por el índice de muerte por todas las causas (2,8%), mientras el índice de infarto de miocardio (IM) y trombosis confirmada o probable del stent también fue bajo, entre un 0,6% y un 0,4% respectivamente. Entre tanto, el índice de hemorragia moderada/grave por utilización Global de Estreptoquinasa y t-PA para la definición de las Arterias Coronarias Ocluidas (GUSTO) fue de sólo el 2,6%. No hubo diferencia importante alguna entre el grupo con el SMD y el grupo con el SLF en los resultados isquémicos a los 30 días así como tampoco en las hemorragias postquirúrgicas.

Tras ajustar por factores de confusión, comparado con el SMD, el uso del SLF no influyó en los resultados isquémicos (Cociente de Riesgo Instantáneo, CRI 1,63; Intervalo de confianza, IC del 95% 0,93-2,87; P = 0,09) así como tampoco en los episodios hemorrágicos (CRI 0,6; IC del 95% 0,34-1,06; P = 0,08), aunque las tendencias observadas fueron más que evidentes.

Tras 1 año, e tratamiento con tienopiridinas se interrumpió más en los pacientes con un SMD. El 66% de los pacientes con un SLF siguó con el tratamiento frente al 23% de los pacientes con un SMD (P < 0,0001). Algo más de la mitad de todos los pacientes no recibió terapia antiplaquetaria durante la cirugía (53%) y el resto recibió terapia antiplaquetaria doble (27%) o única (20%).

A los 30 días, la terapia antiplaquetaria doble se asoció a índices más altos de mortalidad/IM/trombosis del stent/hemorragias que sin terapia antiplaquetaria o que con terapia antiplaquetaria única, si bien no se observó diferencia alguna en la trombosis confirmada o probable del stent (gráfico 1).

Gráfico 1. Complicaciones a los 30 Días por Uso de Terapia Antiplaquetaria Perioperatoria

 
Tras ajustar, comparada con la terapia doble, la terapia antiplaquetaria perioperatoria única se asoció a una mayor tendencia a la aparición de menos episodios isquémicos (CRI 0,4; IC del 95% 0,13-1,01; P = 0,053) y a un riesgo similar de hemorragia (CRI 0,59; IC del 95% 0,22-1,42; P = 0,2). Comparada con la terapia doble, la ausencia de terapia antiplaquetaria perioperatoria no influyó en la aparición de episodios isquémicos (CRI 0,64; IC del 95% 0,33-1,23; P = 0,2) ni hemorrágicos (CRI 0,64; IC del 95% 0,33-1,27; P = 0,2).

“Normalmente, las intervenciones quirúrgicas se realizaron tras la implantacción de un stent coronario, siendo el riesgo de complicaciones isquémicas y hemorrágicas en las intervenciones quirúrgicas tras la colocación de un SLF bajo y no observándose diferencia alguna tras la implantación de un SMD.

se obervó un bajo riesgo de complicaciones isquémicas y hemorrágicas, sin mostrar diferencias con el SMD a este respecto,” concluyeron los investigadores. “La administración de terapia antiplaquetaria soble perioperatoria no se asoció con un riesgo más bajo de episodios isquémicos.”

Recomendaciones tanto para el Stent como para la Terapia Antiplaquetaria

Los investigadores aseguran que los SMD se prefieren en aquellos pacientes que probablemente deberán someterse a intervenciones quirúrgicas o invasivas, según confirma la incidencia más alta de intervenciones quirúrgicas precoces en el grupo con el SMD. No obstante, el alto índice de intervenciones no programadas hasta después del implante del stent coronario fue totalmente inesperado así como el hallazgo de hemorragias a los 30 días, e independiente del grupo con SLF o SMD.

“Según estas observaciones, elegir un SLF podría ser una opción razonable, incluso en pacientes con muchas probabilidades de terminar sometiéndose a intervenciones quirúrgicas, cuando el riesgo de reestenosis se espera que sea alto,” advierten los autores.

También aseguran que la administración de tienopiridina perioperatoria se asocia a un mayor riesgo de hemorragia, lo que podría haber desencadenado un mayor riesgo de episodios isquémicos secundarios a la terapia antiplaquetaria doble. “Por lo tanto, sería recomendable seguir administrando aspirina a la mayoría de los pacientes que se someten a intervenciones quirúrgicas tras la implantación de un stent coronario, salvo en intervenciones quirúrgicas, tales como cirugías intracraneales y cirugía de columna, en las que cabe esperar graves consecuencias clínicas tras la hemorragia,”concluyeron el Dr. Kimura y sus colegas.

 

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Fuente:
Tokushige A, Shiomi H, Morimoto T, et al. Incidence and outcome of surgical procedures after coronary bare-metal and drug-eluting stent implantation: A report from the CREDO-Kyoto PCI/CABG registry Cohort-2. Circ Cardiovasc Interv. 2012;Epub ahead of print.

 

Declaraciones:

• El estudio está subvencionado por la Agencia de Dispositivos Médicos y Productos Farmacéuticos (Japón).
• El Dr. Kimura dice haber sido miembro de la junta asesora de Abbott Vascular, Cordis Cardiology, y Terumo.

 

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