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La Cirugía el Mismo Día tras un Cateterismo Cardíaco Aumenta el Riesgo de Daño Renal

By Yael L. Maxwell

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La cirugía cardíaca realizada el mismo día de la angiografía coronaria es un factor independiente de riesgo para la lesión renal aguda (LRA) posoperatoria, según un estudio publicado en Internet el pasado 31 de enero de 2013, previo a su edición impresa en Annals of Thoracic Surgery. Según estos hallazgos, los autores del estudio recomiendan que los hospitales implementen políticas que limiten, notablemente, un cambio de rumbo tan rápido y radical.

El Dr. Marco Ranucci, del IRCCS Policlinico San Donato (Milán, Italia), y sus colegas analizaron retrospectivamente a 4.440 pacientes consecutivos sometidos, en su centro, a angiografías diagnósticas antes de someterse a cirugías cardíacas, entre enero de 2003 y febrero de 2012. La LRA se definió como fase 1 o fase 2/3, según los criterios de la Red LRA.

El Timing de las Intervenciones Predice la LRA

Durante el período del estudio, 552 pacientes se sometieron a cirugía el día de la angiografía y 1.385 el día después, mientras 569 fueron operados transcurridos 15 o más días. Un total de 961 pacientes (21.7%) desarrollaron LRA posoperatoria, experimentando fase 1 el 16.5% (n = 732) y fase 2/3 el 5.2% (n = 229)

Los pacientes que se sometieron a cirugía el mismo día tenían un índice más alto de LRA fase 1 que aquellos operados transcurridos 3 días (18.5% frente al 13.5%; P = 0.035). Además, la LRA fase 2/3 fue más frecuente para aquellos pacientes tratados el mismo día (7.8%) que para los operados transcurrido 1 (4.4%; P = 0.004) y 3 días (3.9%; P = 0.008). Cuando los doctores esperaron para operar más de 1 día tras la angiografía, la duración del tiempo entre la angiografía y la cirugía dejó de tener efecto alguno sobre el riesgo de LRA.

El análisis multivariado reveló que la cirugía el mismo día no se asoció con la LRA fase 1 (cociente de probabilidades-CP 1.17; IC del 95% 0.89-1.53; P = 0.254) pero sí aumentó, de manera independiente, la probabilidad tanto de cualquier LRA (CP 1.28; IC del 95% 1.01-1.63; P = 0.044) como de LRA fase 2/3 (CP 1.58; IC del 95% 1.04-2.40; P = 0.031).

Una “política restrictiva para la cirugía el mismo día de la angiografía” instaurada en el centro de los autores en 2009 redujo la práctica (17.2% antes frente a 2.8% después de dicha política; P = 0.001). El modelado multivariable reveló que una política oficial contraria a la cirugía el mismo día se asoció, de manera independiente, a descensos en la LRA fase 1 (CP 0.70; IC del 95%  0.58-0.84; P = 0.001) así como a descensos de cualquier LRA (CP 0.58; IC del 95% 0.48-0.69; P = 0.001).

Un Nexo ‘Causante’ Podría Avalar el Cambio Institucional

“La relación causante más que simplemente asociativa observada entre la cirugía el mismo día de la angiografía y la LRA posoperatoria se confirma por el importante descenso observado en la incidencia de LRA tras instaurar una política que redujo notablemente la práctica de la cirugía el mismo día de la angiografía,” aseguran los autores, que añaden que este hallazgo debería de ponerse a prueba en un ensayo aleatorizado. “No obstante, es muy difícil imaginar un proceso de aleatorización que pusiese, innecesariamente, en riesgo de LRA a pacientes sometidos a cirugías cardíacas.”

El Dr. Rajendra H. Mehta, del Instituto de Investigación Clínica de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte), dijo a TCTMD en una entrevista telefónica que, aunque, a nivel general, los resultados no sorprenden, “no le convenció que su instauración de la política influyese, verdaderamente, en sus resultados… Hay otros muchos factores que podrían haber influido en este sentido.”

El Dr. Mehta citó una cifra del estudio publicado que revelaba un descenso generalizado de la LRA tanto en los periodos de tiempo pre y post instauración de la política. También sería difícil de determinar la causa de los fallos renales en todas aquellas cirugías realizadas en menos 48 hrs después de la angiografía, ya que la lesión renal suele alcanzar su punto álgido transcurridas 48-72 horas, dijo, añadiendo que “si no operas al día siguiente, no ha forma de saber si el contraste ha afectado, o no, a la arteria.”

Además, “aunque los resultados ajustan por factores de confusión mensurables, no nos dan características detalladas de los pacientes pre y post instauración de la política, y es posible que los pacientes post política estuviesen menos enfermos que los pacientes pre política,” observó el Dr. Mehta.

Las restricciones contra la cirugía el mismo día plantean algunos retos, reconocen el Dr. Ranucci y sus colegas. “Esta política puede llevar a postponer la intervención quirúrgica y suele imposibilitar la inclusión ‘en el último minuto’ de pacientes en el calendario quirúrgico,” aseguran. “Además, es difícil de aplicar en pacientes derivados de otro hospital. En líneas generales, su aplicación rutinaria requiere de una notable cooperación entre los miembros del equipo quirúrgico que solo puede alcanzarse con evidencias de que esta es, sin lugar a dudas, una estrategia efectiva para limitar el índice de LRA posoperatorias.”

Aún así, en un editorial que acompaña al estudio, el Dr. Jeremiah R. Brown, del Centro Médico Dartmouth-Hitchcock (Lebanon, NH), dijo que el estudio presenta “un caso estimulante que plantea todo un desafío para los equipos quirúrgicos para que implementen cambios en la política de sus respectivos centros a fin de limitar el uso de cirugías el mismo día tras cateterizaciones cardíacas.” También agradeció a los autores haber “demostrado que sencillos cambios en la política de nuestro centro ayudaron a los equipos de atención clínica a mejorar los resultados de los pacientes e influyeron positivamente en la calidad de la atención sanitaria prestada.”

La Política Solo para Algunos Pacientes

El Dr. Mehta hizo hincapié en que la estrategia de reducir la cirugía el mismo día solo debería de usarse en pacientes voluntarios. “Todos estos pacientes pueden esperar,” explicó. “Los que no pueden esperar son los que precisan cirugía urgente, emergente y de salvamento.”

Además, “estos resultados son, sobre todo, aplicables a aquellos pacientes que se someten a cirugías con bomba, de hecho no tenemos muy claro si esta tendencia se mantiene, también, en pacientes sometidos a cirugías sin bomba,” concluyó, añadiendo que hay muchos datos contradictorios en torno a si las bombas influyen o no en la función renal. “La mayoría de estudios dicen que no, pero otros aseguran que estos pacientes corren cierto riesgo de toxicidad renal aún cuando se someten a cirugías sin bomba.”


Fuente:
Ranucci M, Ballotta A, Agnelli B, et al. Acute kidney injury in patients undergoing cardiac surgery and coronary angiography on the same day. Ann Thorac Surg. 2013;95:513-519.

 

Declaracions:

  • Este estudio y su editorial no contienen información alguna sobre los posibles conflictos de interés económico de los Dres. Ranucci y Brown.
  • El Dr. Mehta no declaró conflicto de interés económico alguno.

 

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