La Cirugía es Mejor para el Manejo a Largo Plazo de Bebés con Estenosis Aórtica
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La cirugía genera mejores resultados a largo plazo que la valvuloplastia con balón en neonatos y bebés con estenosis aórtica congénita, según un análisis de un único centro publicado en Internet el pasado 21 de agosto de 2013, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology. La cirugía alivia, en gran medida, la estenosis y, casi con toda probabilidad, permite a los pacientes retrasar o evitar una nueva intervención.
Investigadores dirigidos por el Dr. Yves d’Udekem, del Real Hospital Infantil de Melbourne (Australia), revisaron los datos de 67 neonatos y 56 bebés tratados en su hospital por estenosis congénita de la válvula aórtica entre 1977 y 2009. La intervención inicial fue una valvuloplastia con balón en 37 pacientes y cirugía en 86, con gradientes máximos quirúrgicos similares en los grupos de tratamiento (78 ± 22 mmHg y 69 ± 29 mmHg, respectivamente). Diecisiete de los pacientes también se sometieron a 19 intervenciones concomitantes.
Mortalidad Precoz y Tardía
Hubo 4 muertes precoces (un 3% de mortalidad hospitalaria), 3 tras la cirugía y 1 tras la dilatación con balón. Durante el seguimiento de 10 ± 7 años, hubo 12 muertes tardías (10%), 8 entre pacientes que, primero, se sometieron a cirugía y 4 en aquellos sometidos a una angioplastia inicial con balón. La supervivencia total desde el momento de la intervención fue del 88% a los 10 años y del 80% a los 20 años. En el análisis multivariado, los factores más asociados a la mortalidad tardía fueron los siguientes:
- Fibroelastosis endocárdica (cociente de riesgos instantáneos-CRI 10.3; IC del 95 % 3.3-32; P < 0.001)
- Diagnóstico concurrente de insuficiencia cardíaca (CRI 4.7; IC del 95 % 1.4-16; P = 0.02)
- Tamaño del anillo aórtico (CRI 0.6; IC del 95 %0.3-0.96; P = 0.035)
De los 119 supervivientes hospitalarios, 54 (el 45%) tuvieron que someterse a una nueva intervención. Hubo 5 nuevas intervenciones durante la estancia hospitalaria inicial, de las cuales 4 se debieron a una valvuloplastia con ballón fallida y 1 a un cuadro de estenosis residual tras la cirugía. En total, 35 pacientes se sometieron a 1 reintervención, 11 a 2 reintervenciones y 3 paientes a 3 reintervenciones cada uno.
Las Reintervenciones son Menos Frecuentes y Más Tardías tras la Cirugía
Durante el último seguimiento, el 64% de los pacientes del grupo quirúrgico se mantuvo libre de reintervenciones frente al 38% del grupo sometido a dilatación con balón. El tiempo medio transcurrido hasta la reintervención fue de 11 meses tras la valvuloplastia con balón y 5 años tras la cirugía. Diez años después de la intervención inicial, la ausencia de reintervenciones estuvo en torno al 27% para la dilatación con balón y al 65% para la cirugía. El análisis multivariable identificó 2 factores que predijeron la ocurrencia de una nueva intervención:
- Haber sido sometido una valvuloplastia con balón como la intervención primaria (CRI 4.0; IC del 95% 2.1-7.7; P < 0.001)
- Haber sido sometido a tratamiento inicial como neonato (CRI 3.0; IC del 95% 1.6-5.6; P = 0.001)
Estos mismos 2 factores, también, predijeron el punto final combinado de reestenosis o reintervención.
Treinta y cinco pacientes (el 35% del grupo sometido a valvuloplastia y el 26% del grupo sometido a cirugía) se sometieron a sustitución de la válvula. Tener una válvula unicúspide en el momento de la intervención fue el predictor más sólido de necesidad de sustitución (P < 0.001). La ausencia de sustitución fue del 83% a los 5 años y del 55% a los 20 años.
El gradiente valvular aórtico descendió notablemente (P < 0.001) y de un modo similar (en torno a 38 mmHg) tras la valvuloplastia y la cirugía. Durante el seguimiento medio que se hizo de 8.7 años, el 24% de los pacientes sometidos a valvuloplastia con balón frente al 45% de los pacientes quirúrgicos se mantuvieron libres de reintervenciones con regurgitaciones y estenosis algo menos que moderadas. En el análisis multivariavle, 2 factores aumentaron las probabilidades de dicho estado:
- Haber sido sometido una valvuloplastia con balón (HR 3.2; IC del 95% 1.8-5.7; P < 0.001)
- Ser neonato en el momento de la intervención inicial (CRI 2.2; IC del 95% 1.3-3.6; P = 0.002)
El Beneficio de Posponer la Cirugía
Según los autores, la “inmensa mayoría” de los centros favorecen, hoy en día, la valvuloplastia con balón “probablemente porque la decisión inicial está en manos de los cardiólogos, que son los primeros médicos que atienden a los pacientes y porque adquirir experiencia y pericia realizando valvuloplastias con balón ha sido más sencillo de desarrollar que las técnicas de cirugía avanzada.”
No obstante, el abordaje quirúrgico ha recorrido un largo camino durante los últimos años, advierten, y los cirujanos “ahora se dan cuenta de que para lograr una reparación más duradera es necesario citorreducir las valvas de todo el engrosamiento y displasia nodular y volver a suspender con parches la sección incisa de las valvas no soportadas.”
El Dr. d’Udekem y sus colegas aseguran que los beneficios de ambos abordajes “no deberían de sopesarse, solo, en términos de índices de reintervenciones sino, y lo que es más importante, en términos de la proporción de pacientes cuya subsiguiente cirugía podría posponerse durante décadas. En la parte final del seguimiento, casi la mitad de los pacientes que se sometieron a cirugía vivían con una válvula nativa no regurgitante no estenótica, una proporción, muchos más que si se hubiesen sometido a una valvuloplastia inicial con balón.” Retrasar la reintervención durante años compensa en lo que a la no invasividad de la cirugía se refiere, aseguran.
Además, añaden los investigadores, a la mayoría de los pacientes transcatéter, en última instancia, se les termina por reemplazar la válvula debido a la “naturaleza destructiva de la valvuloplastia con balón.” A menudo, la sustitución precisa de un autoinjerto que fracasa transcurridas 2 décadas en casi la ¼ parte de los pacientes. En cambio, advierten, la cirugía posibilitaría el crecimiento de la raíz aórtica que, a su vez, permitiría una técnica de ‘inclusión’ más duradera a una edad más avanzada.
No Hay un ‘Único Tratamiento para Todos’
En un editorial que acompaña al estudio, el Dr. Carl L. Backer, MD, del Hospital Infantil Memorial de Chicaco (Illinois) advierte que el estudio, que es único ya que ofrece la perspectiva de un centro en el que se ofrecieron ambos tratamientos durante mucho tiempo, “parece decantar el péndulo en favor de la intervención quirúrgica.” Además, subraya que la observación de los autores de que los cirujanos, ahora, suelen realizar intervenciones adicionales podría “generar mejores resultados sobre la dilatación con balón en casos convenientemente seleccionados.”
Aún así, el estudio es susceptible de sesgo de selección, comenta el Dr. Backer. Además, los investigadores “parecen haber abandonado la dilatación con balón en 2006,” dijo, si bien es cierto que, durante los últimos 7 años “se ha observado una mejora estable de las técnicas de cateterización cardíaca, incluidas mejores imágenes, catéteres French más pequeños y balones a presión más alta, aunque la técnica quirúrgica parece haber alcanzado su punto álgido.”
El Dr. Backer también señala la observación de una serie inicial de que la morfología de la válvula influye, enormemente, sobre los resultados. Por ejemplo, el abordaje quirúrgico podría ser ventajoso para los bebés con valvas tricúspides, advierte.
Tanto la cirugía como la valvuloplastia con balón deberían de entenderse como abordajes complementarios en el tratamiento de la estenosis aórtica congénita, sugiere el Dr. Backer, que observa que “en casos seleccionados pueden lograrse mejores resultados mediante una valvulotomía quirúrgica, si bien hay muchos pacientes a los que podría irles bien con una dilatación inicial con balón.”
Las claves para elegir el tratamiento óptimo para un determinado paciente son la evaluación crítica de la morfología de la válvula y la colaboración entre cirujanos y cardiólogos intervencionistas, concluye.
Fuentes:
1. Siddiqui J, Brizard CP, Galati JC, et al. Surgical valvotomy and repair for neonatal and infant congenital aortic stenosis achieves better results than interventional catheterization. J Am Coll Cardiol. 2013;Epub ahead of print.
2. Backer CL. Infant congenital aortic valve stenosis: The pendulum swings [editorial]. J Am Coll Cardiol. 2013;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Los Dres. d’Udekem y Backer no declararon conflicto de interés alguno.
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Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
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