La Cobertura de Medicare ha Mejorado Poco el Cribado del AAA en Pacientes de Riesgo

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Desde principios de 2007, los pacientes con factores específicos de riesgo inscritos en programas de Medicare han sido aptos para someterse al cribado del aneurisma aórtico abdominal (AAA), en virtud de la Ley SAAAVE. Pero un reciente estudio publicado en Internet el pasado 17 de septiembre de 2012, previo a su edición impresa en Archives of Internal Medicine, sugiere que esta Ley solo ha provocado un “tímido” aumento de los cribados que no ha tenido ningún efecto importante en la reparación ni rotura del AAA así como tampoco en el riesgo de mortalidad por todas las causas.

La Ley SAAAVE (Cribado Muy Eficiente de Aneurismas Aórticos Abdominales) cubre la primera ecografía para cribar posibles AAA en varones fumadores de 65 años que han fumado, al menos, 100 cigarillos y en mujeres que tienen antecedentes familiares de dicha enfermedad. Para ser apto para esta cobertura, tanto el cribado como el examen físico del programa Bienvenido a Medicare deben ocurrir dentro del primer año tras la inscripción en dicho programa.

Para calibrar el impacto de esta Ley, la Dra. Jacqueline Baras Shreibati, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford (Stanford, CA), y sus colegas analizaron una muestra, tomada al azar, de 3.5 millones de beneficiarios varones de servicios de pago de Medicare, entre 2004 y 2008. Los investigadores compararon la población diana de varones de 65 años con grupos de control de 70 años, con beneficiarios varones de 76 años y con mujeres benefiarias de 65 años de edad.

Se Observa un Pequeño Cambio

Un total de 185.098 varones de 65 años se inscribieron en el programa entre 2004 y 2005, previo a la entrada en vigor de la Ley SAAAVE, y 189.212 varones entre 2007 y 2008.

Menos del 3% de las reclamaciones por ecografías abdominales tras 2007 fueron codificadas, especificamente para poder acogerse a la Ley SAAAVE. Sin embargo, hubo un mayor aumento de las ecografías abdominales realizadas entre varones de 65 años aptos para acogerse a esta Ley entre 2004 y 2008 que entre cualquiera de los grupos de control (P < 0.001 para todas las comparativas; tabla 1).

Tabla 1. Índices de Uso de Ecografías Abdominales

A pesar del mayor riesgo de AAA conferido por el tabaquismo, los estados con una mayor prevalencia de tabaquismo no experimentaron una mayor captación del cribado.

El ajuste multivariado reveló un tímido aumento del uso de ecografías abdominales, codificadas para poderse acogerse o no a la Ley SAAAVE, entre varones aptos de 65 años que entre varones de 70 años, pero no se observó signo alguno de que este cambio provocara ningún cambio en el resultado clínico (tabla 2). Se observaron patrones similares cuando se comparó a los beneficiarios SAAAVE-aptos con otros 2 grupos de control.

Tabla 2. Efecto de la Ley SAAAVE en Varones de 65 Años frente a Varones de 70 Años

Abreviaturas: CP: cociente de probabilidades

Durante el período de estudio, solo 17 de los varones de 65 años (< 0.01%) fueron hospitalizados por rotura del AAA y 238 se sometieron a reparación voluntaria del AAA (0.06%). Aproximadamente el 40% de tales reparaciones fueron endovasculares en 2004, aunque la proporción subió hasta el 60% en 2008. El índice de mortalidad por todas las causas en varones de 65 años fue del 1.3%, entre 2004 y 2008.

Más Cribados, Más Obstáculos

“Aunque la Ley SAAAVE parece haber aumentado el índice de ultrasonografías abdominales en varones de 65 años inscritos en los programas de Medicare, su impacto, a nivel general, ha sido modesto,” concluyen la Dra. Shreibati y sus colegas.

Un razón para este pequeño efecto, explican, es que la ecografía abdominal no reembolsada bajo el programa aumentó simultáneamente. La Ley podría haber animado a los médicos a cribar el AAA aunque los pacientes no fuesen aptos para el reembolso (como, por ejemplo, los no fumadores). Además, como los criterios para el reembolso SAAAVE son complejos, los médicos podrían haber elegido códigos distintos que pensasen que facilitarían dichos reeembolsos.

“Las razones para los bajos índices de cribado del AAA no están claras,” pero el gasto de la ecografía es solo 1 de los obstáculos, enfatizan los investigadores. “Otros obstáculos del cribado son factores sistémicos tales como falta de recordatorios médicos, acceso limitado y desconocimiento del propio paciente de su riesgo de enfermedad. La invitación directa de beneficiarios para el cribado del AAA podría aumentar los índices de participación.”

En resumen, los hallazgos sugieren “que ofrecer solo cobertura para una prueba de cribado podría no ser suficiente para un uso extendido,” comentan.

El AAA es un Objetivo en Movimiento

Pero en un editorial que acompaña al estudio, los Dres. Russell Harris, Stacey Sheridan y Linda Kinsinger, todos de la Universidad de Carolina del Norte, en Chapel Hill (Carolina del Norte), afirman que un mayor cribado del AAA es un objetivo cuestionable.

“Muchos verán los hallazgos de Shreibati et al como otro ejemplo de una inustificablemente baja difusión de una atención médica efectiva dentro de la actual práctica clínica. Nosotros sugerimos otra interpretación,” aseguran. “A veces la difusión rápida no es lo más deseable. En ocasiones es necesario entender, por completo, los efectos que tiene una nueva política de cribado dentro del contexto en el que ésta se circunscribe.”

Han cambiado muchas cosas desde que el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE.UU. (USPSTF) recomendara el cribado del AAA allá por el año 2005, advierten el Dr. Harris y sus colegas. La evidencia sugiere que la incidencia del AAA va a menos a medida que descienden los índices de tabaquismo e IM. “De ahí que el posible beneficio del cribado del AAA vaya a menos,” aseguran, añadiendo que la creciente popularidad de la reparación endovascular podría poner a los pacientes en riesgo de sobretratamiento.

También podría haber otros perjuicios tangibles asociados al cribado, advierte el editorial: “Los pacientes están jugando un papel cada vez más importante en las decisiones que se toman en atención sanitaria y, a menudo, los resultados de valor son distintos de los de médicos e investigadores. Los efectos psicológicos de ser ‘etiquetado’ como alguien que padece un AAA que no será reparado inmediatamente (y eso caso de que sea reparado) todavía no han sido explorados por completo, pero, al menos, 2 ensayos controlados y aleatorizados han revelado efectos psicológicos negativos derivados del diagnóstico de pequeños AAA.”

En comunicación por e-mail con TCTMD, la Dra. Shreibati estuvo de acuerdo con la necesidad de realizar cribados. “El USPSTF ha designado el cribado del AAA para poblaciones seleccionadoas como una recomendación de Grado B,” subrayó. “Ha resultado rentable y, aunque los índices absolutos de descenso de la mortalidad secundaria a los AAA son pequeños, creo que este cribado es importante y está plenamente justificado.”

Los riesgos y beneficios de cualquier modalidad de cribado merecen re-evaluación periódica, añadió, “especialmente cuando un tratamiento (como la reparación quirúrgica del AAA) cambia con el paso del tiempo. El cribado del AAA es una evaluación de relativamente bajo coste con beneficios que pueden llegar a salvar una vida, pero, con cualquier decisión de cribado que se tome hoy en día, podría haber perjuicios secundarios a nuevas evaluaciones y tratamientos.”

“No obstante, para muchos, aunque no para todos los pacientes, los beneficios superan los posible riesgos,” concluyó la Dra. Shreibati.

 

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Fuentes:
1. Shreibati JB, Baker LC, Hlatky MA, Mell MW. Impact of the Screening Abdominal Aortic Aneurysms Very Efficiently (SAAAVE) Act on abdominal ultrasonography use among Medicare beneficiaries. Arch Intern Med. 2012;Epub ahead of print.

2. Harris R, Sheridan S, Kinsinger L. Time to rethink screening for abdominal aortic aneurysm?  Arch Intern Med. 2012;Epub ahead of print.

 

Declaraciones:

• Este estudio está financiado por el Instituto Cardiovascular de Stanford y la Asociación Americana del Corazón
• Los Dres. Shreibati, Harris, Sheridan y Kinsinger no declararon conflicto de interés económico alguno.

 

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