La Cognición Post-TAVR Mejora en Algunos Pacientes y Desciende en Otros y son Pocas las Señales Orientativas
En lo que es
la serie más grande estudiada hasta la fecha, la sustitución de la válvula
aórtica mediante técnicas transcatéter (TAVR) se asoció a una mejor función
cognitiva postoperatoria en casi el 40% de los pacientes. Casi el 13%, no
obstante, experimentó cierto deterioro cognitivo.
Y aunque ciertas características preoperatorias fueron identificadas como que podrían ser útiles en la predicción de mejoras mentales, ninguno de estos factores pudo identificarse en pacientes con un descenso en su funcionamiento.
Hablando con TCTMD, el autor principal del estudio, Dr. Andreas Schönenberger (Hospital Universitario de Berna, Suiza), señaló que los resultados de la TAVR, hasta la fecha, se han centrado en resultados cardiovascular y, en menor medida, en resultados renales.
“Como geriatra, la cognición es una parte muy importante del funcionamiento de todo el cuerpo y el cerebro es, también un órgano importante,” dijo. “Si hay deterioro cognitivo post-TAVI (implantación de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter), esto es un problema importante. El resultado de la TAVI podría ser bueno quizá porque mejora la disnea o los síntomas de la insuficiencia cardíaca son mejores, pero si tenemos una cantidad importante de pacientes con deterioro cognitivo, quizá haya que derivarlos a la residencia de ancianos. Así que sí es muy importante analizar la función cognitiva.”
Este estudio se publicó en Internet la semana pasada en Circulation: Cardiovascular Interventions.
Del Corazón al Cerebro
Los estudios que vinculan la TAVR a los cambios en la cognición han sido contradictorios. La mayor serie hasta la fecha de 111 pacientes, de Ghanem et al, confirmó que la función cognitiva se preservaba en la mayoría pero que el 9% sufría descensos cognitivos. Estudios más pequeños también han descrito una mezcla de deterioro y mejoría. En el estudio DEFLECT III de los dispositivos de protección cerebral TriGuard (Keystone Heart), los pacientes experimentaron una mejoría doble en la recuperación de la función cognitiva normal (puntuación MoCA > 26) al cabo de 30 días, pero esto fue así en pacientes cuyos procedimientos incluyeron neurprotección. Más recientemente, los investigadores se han estado centrando en los cuadros de delirios como un problema post-TAVR, uno que se asocia tanto a las lesiones isquémicas cerebrales en las IRM como a la demencia subsiguiente.
En la serie de Schönenberger et al, 229 pacientes TAVR, todos ellos de 70 o más años de edad, fueron sometidos a una prueba cognitiva utilizando el Examen del Estado Mini Mental (MMSE) antes de sus intervenciones valvulares y 6 meses después. Al cabo de 6 meses, el deterioro cognitivo, definido como un descenso de 3 o más puntos en el MMSE, se hizo evidente en 29 pacientes (12.7%). No obstante, entre 48 pacientes con puntuaciones MMSE < 26 a nivel basal, 18 (37.5%) experimentaron mejoras de 3 o más puntos tras sus intervenciones TAVR.
En un subgrupo de 8 pacientes que habían sufrido un descenso notables en las puntuaciones de deterioro cognitivo (caídas en la puntuación de la escala MMSE ≥ 5), las revisiones de los historiales médicos identificaron causas en 6 casos incluidos delirios postoperatorios en dos pacientes y desarrollo de insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, ACV postoperatorios o enfermedad cerebrovascular preexistente en cada uno de los pacientes restantes.
Por otro lado, los pacientes con mejorías mentales significativas resultaron tener un área de la válvula aórtica pre-intervención mucho menor que la de los pacientes que no experimentaron mejoría alguna. Esta observación refuerza lo descrito por anteriores estudios que planteaban la hipótesis de que mejorar la hemodinámica de la válvula puede acarrear una mejor función cerebral.
“Nuestro estudios es el primer estudio dotado de las herramientas estadísticas necesarias que arroja evidencias de que la TAVI resulta en mejoras cognitivas de pacientes que ya presentaban una función cognitiva deteriorada antes de la intervención,” aseguran Schönenberger et al. “Nuestros análisis también sugieren que pacientes con un área valvular aórtica baja son especialmente propensos a mejoras cognitivas post-TAVI debido a las mejorías hemodinámicas que experimentan tras una intervención realizada con éxito.”
Prediciendo la Mejorías
Al ser preguntado sobre cómo podrían debatirse con los pacientes los riesgos y beneficios cognitivos antes de proceder a someterles a la TAVR, Schönenberger reconoció que la falta de predictores preoperatorios de una peor cognición hacen que ésta sea una conversación complicada. Cree, más bien, que son los factores peri- y post-intervención a los que los médicos deberían de presentar especial atención. En esta serie de pacientes no se usó ningún dispositivo de protección cerebral, tal y como confirmó el autor principal del estudio Dr. Stefan Stortecky (Hospital Universitario de Berna, Suiza). Si estos dispositivos influyen, o no, en la cognición es un factor que desconocemos y es objeto de estudios que se están realizando en la actualidad. Los cuadros de delirios post-intervención, no obstante, son algo en lo que los médicos pueden poner más atención, sobre todo ya que parece ser más habitual en pacientes con cierto grado de deterioro cognitivo preintervención.
“En estos pacientes deberíamos de llevar a cabo todas las medidas recomendadas en las directrices para prevenir los delirios, que es una forma muy eficaz de reducir, también, el riesgo de deterioro cognitivo post-TAVI,” dijo Schönenberger.
La inmensa proporción de pacientes que experimentan una mejor función cognitiva es, si cabe, más sorprendente, sugirió, advirtiendo que algunos médicos derivadores podrían no derivar a un paciente con estenosis aórtica a ser intervenido mediante TAVR por su estado cognitivo, cuando de hecho la intervención podría mejorar dicho estado.
“Esta es una de las razones por las que afirmo que los geriatras deberían de ser parte del equipo cardíaco,” dijo. “Pueden ayudar a predecir si un paciente mejorará, o no, su cognición tras ser sometido a una TAVR.”
Comentando el estudio para TCTMD, la Dra. Alexandra Lansky (Universidad de Yale, New Haven, CT) dijo que los hallazgos tanto de las mejorías como de los deterioros post-TAVR “consistentes con lo publicado con anterioridad.”
También coincidió en que los cuadros de delirios son una clara señal de aviso de que todo paciente que desarrolla delirios post-TAVR debería de ser sometido a pruebas diagnósticas descartar ACV y ser valorado por un neurólogo. “Los neurólogos están en sintonía con esto, aunque no creo que los cardiólogos lo estén,” comentó.
Lo que no termina de quedar claro es el grado en el que el deterioro cognitivo, descrito en anteriores estudios, está asociado a tipos específicos de lesiones cerebrales observadas en las imágenes, algo que cree merece más estudio. Se está trabajando cada vez más en factores perioperatorios como intervenciones más largas, más postdilatación, posicionamiento y reposicionamiento de la válvula, factores que podrían aumentar el riesgo de sufrir ACV y, potencialmente, deterioro cognitivo.
“Ahora hay investigaciones más intensas y series más largas, no obstante, que están intentando entender mejor qué provoca ACV y otros hallazgos subclínicos en las imágenes, así que cada vez contamos con más evidencias,” concluyó Lansky. “No obstante, el reto de todo este campo es que todo es tan nuevo. Hemos arreglado la válvula, mejorado la mortalidad y los resultados cardíacos. Ahora nos queda entender mejor cuáles son los resultados neurológicos.”
Fuente:
- Schönenberger AW, Zuber C; Moser A, et al. Evolution of cognitive function after transcatheter aortic valve implantation. Circ Cardiovasc Interv. 2016;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Ni Schönenberger ni Stortecky declararon conflicto de interés alguno.
- Lansky dijo haber recibido una subvención institucional para su investigación de Keystone Heart, fabricante del dispositivo de protección cerebral TriGuard.
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Shelley Wood is the Editor-in-Chief of TCTMD and the Editorial Director at CRF. She did her undergraduate degree at McGill…
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