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En pacientes diabéticos, un regimen diario de una dosis baja de colchicina tras la implantación de un stent de metal desnudo (SMD) reduce a la mitad el riesgo de reestenosis intra stent a los 6 meses, según un estudio aleatorizado publicado en Internet el pasado 10 de abril de 2013, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology. Este agente anti-inflamatorio y antiproliferativo, que suele usarse para tratar cuadros de gota, también reduce otros indicadores de la formación neointimal.

Investigadores dirigidos por el Dr. Georgios Giannopoulos, del Hospital General de Atenas “G. Gennimatas” (Atenas, Grecia), analizaron los resultados IVUS y angiográficos de 196 pacientes diabéticos con contraindicaciones para recibir un stent liberador de fármacos (SLF) que recibieron, en cambio, un SMD y fueron aleatorizados para recibir colchicina (0.5 mg 2 veces/día, n = 100) o placebo (n = 96) durante 6 meses. Los brazos a tratamiento estuvieron bien equilibrados en lo que a las características clínicas y demográficas se refiere

La Reestenosis intra Stent Reducida a la Mitad

A los 6 meses, el índice de reestenosis angiográfica intra stent (punto final primario) en el grupo que recibió colchicina fue la mitad que el del grupo de control, resultando en un cociente de probabilidades (CP) de 0.38 (IC del 95% 0.18-0.79) y un número necesario para tratar para evitar 1 caso = 6 (IC del 95% 3.4-18.7). Los párametros angiográficos de formación neointimal incluida la pérdida tardía de luz y el diámetro mínimo de la luz (DML) fueron también favorables a la colchicina (tabla 1).

Tabla 1. Parámetros Angiográficos a los 6 Meses

Los resultados IVUS revelaron el mismo patrón, observándose un descenso relativo del 44% en el índice de reestenosis intra stent en el grupo que recibió colchicina (CP 0.42; IC del 95% 0.22-0.81) y un número necesario para tratar = 5 (IC del 95% 3.2-18.1). La pérdida del área de luz intra stent también fue menor en el brazo que recibió colchicina (1.6 mm² frente a 2.9 mm²; P = 0.002).

Durante el seguimiento, falleció 1 paciente del grupo a tratamiento (por un ACV) así como un paciente del grupo de control (por edema pulmonary). Nueve pacientes (4 del grupo a tratamiento y 5 del grupo que recibió placebo) se sometieron a una nueva intervención.

Las molestias gastrointestinales fueron el episodio adverso más frecuente en el grupo que recibió colchicina, refiriendo diarrea o nausea el 16% y el 7% en el grupo que recibió placebo (P = 0.058). Proporciones similares de pacientes a tratamiento con colchicina y placebo experimentaron mialgia y calambres musculares (15% frente al 10%; P = 0.336). No se describió ningún caso de toxicidad hepática o sanguínea.

En total, el 17% de los pacientes a tratamiento con colchicina y el 9% de los controles abandonaron los fármacos del estudio antes de completar los 180 días de tratamiento (P = 0.116). No obstante, los pacientes a tratamiento con colchicina abanadonaron el tratamiento antes que los controles (duración media de 26 días frente a 47 días; P = 0.03). Además, en el grupo a tratamiento con colchicina, la pérdida tardía de luz fue mayor entre aquellos pacientes que interrumpieron el tratamiento prematuramente que entre aquellos que lo completaron (0.8 mm frente a 0.3 mm; P = 0.025). En los abandonos también se observó una tendencia hacia una mayor reestenosis angiográfica intra stent (29.4% frente al 13.3%; P = 0.141).

El Doble de Efecto Antireestenótico

Los autores advierten que la inflamación juega un papel prominente en los mecanismos moleculares de la reestenosis y que la colchicina tiene un potente efecto anti-inflamatorio, actuando sobre varios componentes celulares del proceso inmunológico, unido al efecto antihiperplástico, mediado a través de la rotura del huso mitótico y de la inhibición de microtúbulos.

Teniendo en cuenta estas propiedades, cabría esperar que la colchicina ayudase a prevenir la reestenosis, observan el Dr. Giannopoulos y sus colegas. Atribuyen el fracaso del fármaco en un estudio anterior de angioplastia con balón (O’Keefe JH Jr, et al. J Am Coll Cardiol. 1992;19:1597-1600) a los diferentes mecanismos de reestenosis en el marco de la angioplastia (enrollamiento y remodelado vasal ademá de hiperplasia neointimal) y contrario a la implantación de stents (casi exclusiva de la formación neointimal).

En el presente estudio, la marcada disparidad observada entre el índice de RLD (revascularización de la lesión diana) (4% total) y el de reestenosis angiográfica (24%) probablemente se deba al hecho de que un gran número de pacientes con reestenosis intra stent eran asintomáticos, aseguran los autores. Las razones de esto último, explican, son 3: la isquemia suele ser silenciosa en los diabéticos, todos los pacientes tomaban el mejor tratamiento médico y casi 2/3 partes de quellos con reestenosis intra stent presentaban una obstrucción < 70%.

¿Los SMD No son Tan Propensos a la Reestenosis?

En un editorial que acompaña al estudio, el Dr. Bradley H. Strauss, del Centro de Ciencias de la Salud Sunnybrook (Toronto, Canadá), recomendaron cautela a la hora de usar colchicina en pacientes diabéticos a quienes se les implantó un SMD, advirtiendo que se necesitan más estudios antes de poder confirmar su beneficio clínico en este ámbito.

Dudas que están más justificadas a la luz de los recientes datos que sugieren que los índices de reintervención para la reestenosis del SMD en diabéticos no insulinodependientes podrían ser menores de lo que se pensaba y similares a los de los pacientes no diabéticos, añadió.

Mirando más allá del uso de agentes sistémicos antiproliferativos, dijo el Dr. Strauss, “el balón liberador de paclitaxel parece ser una opción atractiva para prevenir la reestenosis, combinado con un SMD de cromo-cobalto durante la revascularización inicial o bien como tratamiento para prevenir una nueva recurrencia de la reestenosis en pacientes en quienes dicha reestenosis se desarolló con un SMD o con un SLF.”

En comunicación por e-mail con TCTMD, el Dr. Stephen G. Ellis, de la Cleveland Clinic (Cleveland, OH), dijo que el mecanismo que hay detrás del efecto angiográfico de la colchicina es biológicamente plausible y lo mismo puede decirse para muchos otros agentes anti-inflamatorios y antiproliferativos. Citó un reciente meta análisis que ha descubieron que los esteroides reducen notablemente los índices de reestenosis y de RVD (revascularización del vaso diana) en pacientes a quienes se les implanta un SMD (Sardar P, et al. J Invasive Cardiol. 2012;24:96-103). No obstante, añadió, muchos de estos fármacos son tóxicos y sorprende que no hubiese más abandonos en el brazo que recibió colchicina debido a los efectos secundarios.

El Dr. Ellis dijo que cabría esperara que la colchicina confiriese el mismo beneficio angiográfico tanto en pacientes diabéticos como no diabéticos implantados con un SMD. Además, solo 3 o 4 meses con el fármaco bastarían para prevenir la reestenosis, añadió, aunque también han de estudiarse duraciones más cortas.                                                                                                            

Pero si los balones recubiertos de fármacos terminan siendo efectivos contra la reestenosis en este ámbito, advirtió el Dr. Ellis, entonces superarán a los SMD + colchicina oral en parte por la ocurrencia de menos efectos secundarios sistémicos. 

Detalles del Estudio

Todos los stents fueron postdilatados con un balón no compliante de un tamaño adecuado. Se empleó IVUS post-implantación para optimizar la expansión y aposición del stent e identificar disecciones importantes en los lados del stent o carga de placa residual en los lados del stent.
 

2. Strauss BH. Diabetic patients receiving bare-metal stents: No option patients? J Am Coll Cardiol. 2013;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Los Dres. Giannopoulos, Strauss y Ellis no declararon conflicto de interés económico alguno.

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