La Colocación de un Stent en la Arteria Carótida a la Semana de cursar los Primeros Síntomas acarrea Más Riegos que la CEA
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Cuando se realiza dentro de los primeros 7 días después de haber cursado síntomas isquémicos, la colocación de un stent en la arteria carótida (CAS) acarrea un mayor riesgo de muerte a los 30 días que la endoarterectomía de carótida (CEA), si bien esta diferencia mejora cuanto más tiempo pasa desde el episodio en cuestión. Los datos de un análisis conjunto de 3 estudios independientes se presentaron el pasado 9 de junio de 2012 en el congreso anual de la Sociedad de Cirugía Vascular celebrado en Washington, DC.
La Dra. Barbara Rantner, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Innsbruck (Austria), y su equipo analizaron datos sobre el timing de la intervención carotídea en 2.839 pacientes sintomáticos extraídos de 3 ensayos aleatorizados que compararon CAS y CEA: EVA-3S, SPACE y el ICSS. El índice de ACV o muerte a los 30 días fue el doble de alto en los pacientes CAS (7.7% frente al 3.8%; riesgo relativo-RR 2.0; IC del 95% 1.5-2.7). Esta disparidad era la más alta de todas cuando la intervención se realizaba dentro de los 7 primeros días tras haber cursado síntomas isquémicos e iba a menos con el paso del tiempo (gráfico 1).
Gráfico 1. Índices de Muerte/ACV a los 30 Días según el Timing de la Intervención
Días desde que Cursaron los Síntomas |
CAS |
CEA |
CRI Ajustado |
≤ 7 |
9.4% |
2.8% |
3.4 (1.01-11.8) |
8 to 14 |
8.1% |
3.4% |
2.7 (0.8-8.9) |
> 14 |
7.3% |
4.0% |
2.6 (0.8-8.0) |
CRI: cociente de riesgos instantáneos
Estos índices fueron independientes de la edad, el sexo, el ensayo fuente y el episodio en cuestión. Después, la CEA aumentó, de algún modo, el riesgo de ACV perioperatorio y muerte, comparada con la CEA, a los 7 días, que pasó de un RR ajustado de 1.2 a los 8 hasta los 14 días (IC del 95% 0.3-4.4) hasta 1.4 más allá de los 14 días (IC del 95% 0.4-4.4), si bien se trataba de resultados irrelevantes a nivel estadístico.
“Descubrimos que el mayor riesgo de la CAS, comparada con la CEA, parece ser mayor en pacientes tratados dentro de los 7 días siguientes a haber cursados síntomas,” concluyen los investigadores.
Pero en una entrevista telefónica concedida a TCTMD, el Dr. Issam D. Moussa, de la Clínica Mayo (Jacksonville, FL), abordó la cuestión haciendo unas suposiciones básicas del análisis, advirtiendo que los intervencionistas que realizaron CAS tanto en el EVA 3S como en el ICSS no tenían mucha experiencia y que ambos ensayos sólo presentaban un uso voluntario de la protección embólica, lo que llevó a índices variables de la práctica.
“Por eso el análisis se basa en datos que no se dan, por ejemplo, en el ensayo CREST, en el que no se observó diferencia alguna entre la colocación de un stent en la arteria carótida y la CEA en el punto final combinado de muerte, IM o ACV,” dijo a TCTMD.
El Hallazgo CEA, ‘Contraintuitivo’
No obstante, el mayor riesgo observado 1 semana después de haber cursado síntomas isquémicos tiene sentido. “Cuando el paciente es sintomático y debuta con un ACV, la placa es friable, está ulcerada y es trombótica,” dijo el Dr. Moussa. “El riesgo es mayor que si realizas, después, un stent, ese es un factor bien conocido. Pero esto es algo que también se puede aplicar a la CEA. Cuanto antes realicemos la intervención, mayor será el riesgo perioperatorio. Aquí no vieron nada de esto por eso es contraintuitivo y contrario a lo que se sabía sobre esta cuestión.”
En comunicación por e-mail con TCTMD, el coautor del estudio, Dr. Gustav Fraedrich, MD, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Innsbruck (Austria) no estuvo de acuerdo con la suposición del Dr. Moussa sobre la experiencia del operador. “Tanto en el EVA-3S como en el SPACE, no se observó correlación alguna entre la experiencia en la realización de CAS y los resultados, y en el ICSS los operadores sí que tenían una amplia experiencia,” dijo. “En nuestro análisis de los datos originales de los 3 estudio, la experiencia del operador o del centro no influyó en el índice de complicaciones.”
También en comunicación por e-mail con TCTMD, la Dra. Rantner dijo que “lo que explica el hecho de que la CAS podría ser especialmente peligrosa durante los primeros días después de haber cursado síntomas neurológicos es que la placa rota es muy vulnerable y, en consecuencia, el paso del catéter es peligroso. La cirugía precoz, por otro lado, no conlleva un mayor riesgo comparada con la cirugía más tardía. Esto es lo que aprendimos de varios estudios recientes (datos conjuntos del NASCET y el ECST, por ejemplo).”
Las Conclusiones son Desafiantes
El Dr. Moussa dijo que incorporar los datos del CREST al análisis habría mejorado la validez del estudio. No obstante, “esto refuerza la idea de que estos pacientes son de alto riesgo y que la colocación del stent o la endoarterectomía debería, probablemente de evitarse durante la primera semana, sobre todo, si hablamos de operadores con poca experiencia,” dijo.
La Dra. Rantner llegó a una conclusión algo distinta. “Asumimos que la CAS precoz podría acarrear más riesgo de complicaciones perioperatorias. Por otro lado, los primeros días después de sufrir un episodio isquémico son los de mayor riesgo para que ocurra un episodio isquémico recurrente en el curso natural, por eso postponer la CAS podría no ser una opción muy razonable,” dijo. “La cirugía, en cambio, es segura cuando se realiza poco después del episodio isquémico inicial, lo cual podría influir en la decisión en la práctica clínica.”
El Dr. Fraedrich estuvo de acuerdo. “Es bien sabido que aunque el riesgo de ACV es más alto durante las dos primeras semanas, el beneficio de evitar los ACV es, si cabe, más alto,” dijo. “En mi opinión, la CEA debería de ser el tratamiento preferido para todos aquellos pacientes sintomáticos ya que los pacientes se benefician de una intervención precoz y suelen tener más edad, ambas patologías acarrean un riesgo 2-3 veces mayor con la CAS.”
Fuente:
Rantner B, Fraedrich G, Goebel G, et al. The risk of carotid artery stenting compared with carotid endarterectomy is greatest in patients treated within 7 days of symptoms. Paper presented at: 66th Vascular Annual Meeting of the Society for Vascular Surgeons; Washington, DC. June 9, 2012.
Declaraciones:
- Los Dres. Fraedrich, Moussa y Rantner no declararon conflicto de interés económico alguno.
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