Descargar las Claves de este artículo (PDF & PPT para Suscriptores Gold)

Dos décadas de experiencia con la colocación de stents para tratar la estenosis venosa pulmonar, en niños, en uno de los centros estadounidenses más avanzados en la realización de dicho procedimiento, ofrecen una imagen irrefutable, la del éxito a corto plazo frente al telón de fondo de recurrencia frecuente y muerte prematura. El informe, publicado el pasado 17 de enero de 2012, previo a su edición impresa en Circulation: Cardiovascular Interventions, sugiere que el uso de stents más grandes así como la repetición de las intervenciones puede ayudar a tratar los síntomas.

Investigadores dirigidos por el Dr. Doff B. McElhinney, del Hospital Infantil de Boston (Boston, MA), revisaron los resultados de la colocación de stents en 74 lesiones de 47 pacientes pediátricos con estenosis venosa pulmonar congénita o postoperatoria, en el citado centro, entre 1990 y 2010.

La media de edad en el momento del implante fue de 1.4 años. La mayoría de los pacientes ya habían sido sometidos a una intervención en la vena pulmonar, incluida cirugía en el 53% de las venas y procedimientos transcatéter en otro 59%. Se utilizaron stents de metal desnudo (SMD) en 57 venas de 39 pacientes, stents liberadores de fármacos (SLF) en 7 venas de 5 pacientes y stents cubiertos en 11 venas de 9 pacientes.

El Stent Mejora la Hemodinámica y el DML

En los pacientes que padecían circulación biventricular, el stent redujo la presión ventricular derecha sistólica de 69 mm Hg a 58 mm Hg (P = 0.03) y el cociente de presión ventricular derecha hasta la presión aórtica, de 0.9 a 0.6 (P = 0.01).

La angiografía reveló que el diámetro medio de la luz (DML) basal mejoró tras la intervención para todos los tipos de stent (gráfico 1).

Gráfico 1. Mejoría observada en el Diámetro de la Luz de la Vena por Tipo de Stent

 
Revelador, como los SLF están diseñados para ser usados en vasos coronarios y son más pequeños que los SMD, el diámetro postoperatorio de la luz en las venas tratadas con un SLF fue más pequeño que en las venas tratadas con un SMD.

Tras un seguimiento medio de 3.1 años, fallecieron 21 pacientes. Los índices de supervivencia estimada tras el implante del primer stent fueron 62 ± 8% al cabo de 1 año y 50 ± 8% al cabo de 5 años. La oclusión completa ocurrió en 9 venas en las que se colocó el stent, tras una media de 4.2 meses. De 54 stents examinados durante la nueva cateterización unos 3.9 meses después del implante, 28 ya se habían estrechado, 8 de manera pronunciada y 9 moderada, normalmente a lo largo de toda la longitud del stent. La ausencia de estrechamiento significativo fue de ± 9% al 6º mes y 37 ± 10% al cabo de 1 año.

Por lo general, se tuvieron que reintervenir 32 stents. Todos los procedimientos repetidos tuvieron éxito en lo que al estrechamiento del stent se refiere. La ausencia de nueva intervención fue del 62 ± 7% a los 6 meses y de 42 ± 7% al cabo de 1 año.

Mejor Cuanto Mayor es el Stent

Un diámetro de luz más grande al final del procedimiento del implante se asoció a menos estrechamiento intra-stent y oclusión (P < 0.001) así como a menos reintervenciones (P = 0.017). El modelo de regresión de Cox reveló que los diámetros del stent > 7 mm produjeron un menor estrechamiento intra-stent u oclusión (P = 0.002) y reintervención (P = 0.015).

Los autores advierten que la gran mayoría de stents utilizados fueron SMD y que cualquier comparativa de diferentes tipos de stent se ve condicionada por el pequeño nº de stents alternativos. Por otro lado, los SLF resultaron ineficaces, probablemente porque casi todos tenían diámetros pequeños, lo que limitó la expansión de la luz, aseguraron el Dr. McElhinney y sus colegas. Además, cualquier beneficio farmacológico podría haberse visto enmascarado por su tamaño más pequeño, plantean.

Seguimiento Más Agresivo

Los investigadores  aseguran que su abordaje en el tratamiento de la estenosis venosa pulmonar se ha ido haciendo más agresivo con el paso de tiempo. Su actual práctica consiste en hacer una re-valoración por catéter, y una re-intervención si fuera necesario, cada 4 y 8 semanas, más tratamiento farmacológico. En especial, advierten, los pacientes que han recibido stents más pequeños son más vulnerables y podrían beneficiarse de un seguimiento más frecuente.

En una entrevista telefónica concedida a TCTMD, el Dr. Larry Latson, del Hospital Infantil Joe DiMaggio (Hollywood, FL), aseguró que el informe confirma que la mayoría de médicos que trabajan este campo cree que la intervención transcatéter es relativamente segura y beneficiosa, a corto plazo, en la mayoría de pacientes, si bien un único procedimiento raras veces suele resolver el problema. “Los stents no son curativos. Hay una mala propensión a que crezca tejido en su interior,” advirtió.

Los SLF, en concreto, no han cumplido con las expectativas, probablemente debido a sus diámetros relativamente pequeños, aseguró el Dr. Latson. 

“La clave son las dimensiones,” aseguró el Dr. Ziyad M. Hijazi, del Centro Médico Universitario Rush (Chicago, IL), a TCTMD en una entrevista telefónica. “Si despliegas un stent de 5 mm y hay 1 mm de crecimiento neointimal, se pierde el 20% de la luz, pero si el stent es más grande y se expande, digamos que hasta los 10 mm, sólo se pierde el 10% en el mismo período de tiempo.”

Desgraciadamente, el Dr. Latson también añadió que ha hay importante obstáculos técnicos a la hora de ampliar el tamaño del actual SLF de tamaño coronario a tamaño pulmonar. Al igual que ocurre con los stents cubiertos, todavía no tenemos la experiencia necesaria para poder valorar su eficacia, dijo, aún así uno de los problemas más importantes es que las versiones disponibles no ‘crecen’ con el paciente, de un tamaño del vaso de 4 mm a 5 mm en bebés, hasta de 10 mm a 15 mm en adultos.

La Persistencia podría ser la Clave

El Dr. Latson dijo que evita utilizar stents salvo en aquellos subgrupos para los que el estudio ha confirmado que estos son útiles. “Colocar un stent en una vena que tiene un diámetro más pequeño no beneficia especialmente al balón y podría tener contratiempos, sobre todo, en niños pequeños.” dijo, añadiendo que las dilataciones repetidas suelen dar mejores resultados. “Si somos persistentes, tras un determinado número de procedimientos, serán muchos más los vasos que terminará por abandonar la re-estenosis, volviendo a la normalidad y estabilizándose, casi, por completo,” explicó.

Una nueva tecnología interesante para el tratamiento de la estenosis venosa pulmonar son los balones liberadores de fármacos, explicó el Dr. Latson, porque son mucho más grandes que los SLF coronarios, aplican el fármaco a nivel local, donde éste se necesita, y no dejan rastro. Los fármacos anti-reestenóticos también se han investigado, añadió, pero, hasta la fecha, cualquier beneficio observado no ha sido lo bastante significativo como para superar cualquier posible riesgo derivado del uso de medicación sistémica en niños desarrollados.

El Dr. Hijazi también ve un futuro prometedor en los stents biodegradables. De hecho, La Sociedad para la Angiografía Cardiovascular e Intervenciones ha estado trabajando, conjuntamente, con la Administración para el Control de Alimentos y Fármacos de EE.UU. (FDA) estudiando dichos dispositivos que están diseñados, específicamente, para niños, dijo, si bien los fabricantes no se han mostrado muy interesados debido a la rareza de la indicación.

Lo que ocurre es que durante las 2 últimas décadas, apenas se ha avanzado algo en la mejora del pronóstico de esta enfermedad, confesó el Dr. Hijazi. La verdad es que ninguno de los tratamientos actuales es una “bala mágica,” añadió el Dr. Latson.

Los autores hacen una valoración más juiciosa. “La implantación de stents no parece ofrece un beneficio para la supervivencia a largo plazo… pero sí podría ofrecer un alivio prolongado de la estenosis venosa pulmonar a pacientes de más edad, aliviándoles temporalmente, mientras se desarrolla una estrategia integral para pacientes que padecen esta enfermedad en grado más severo y agresivo,” concluyen.

 

---

Fuente:

Balasubramanian S, Marshall AC, Gauvreau K, et al. Outcomes after stent implantation for the treatment of congenital and postoperative pulmonary vein stenosis in children. Circ Cardiovasc Interv. 2012;Epub ahead of print.  

Declaraciones:

• Los Dres. McElhinney, Hijazi y Latson no declararon conflicto de interés económico alguno. 

Artículos Relacionados:

• Guidelines for Management of Adult Congenital Heart Disease Published