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La Colocación de un Stent Renal tienen un Gran Potencial Reductor de la Presión Arterial en la Hipertensión Incontrolada

By L.A. McKeown

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Los ensayos de colocaciones de stent en la arteria renal en pacientes con hipertensión incontrolada han revelado pocos resultados positivos últimamente, lo cual ha llevado a muchos a concluir que lo mejor es un abordaje de tratamiento médico conservador. Sin embargo, un nuevo estudio publicado en septiembre de 2012 en Catheterization and Cardiovascular Interventions sugiere que la colocación de un stent renal es beneficiosa en casos de hipertensión muy severa ya que reduce la presión arterial más notablemente de lo que lo hace el tratamiento médico más complejo.

Investigadores dirigidos por el Dr. Michael R. Jaff, del Hospital General de Massachusetts (Boston, MA), llevaron a cabo un estudio multicentro no aleatorizado de 202 pacientes con estenosis notable de la arteria renal acompañada de hipertensión incontrolada que se sometieron a la colocación de un stent renal entre agosto de 2007 y octubre de 2009. Los pacientes fueron incluidos siempre y cuando sus valores de presión arterial fueran > 140/90 mm Hg a pesar de dosis máximas de, al menos, 2 agentes antihipertensivos (3.4 agentes de media por paciente) y estenosis de la arteria renal de, como mínimo, el 60%.

Al cabo de 9 meses, el índice de re-estenosis (el punto final primario) según la ecografía duplex y/o la angiografía fue del 10.5%, mucho más bajo que el objetivo de rendimiento predeterminado del 28.6% (P < 0.0001). Además, se observó un descenso de la presión sistólica al cabo de 1 mes que se mantuvo durante el seguimiento. Sin embargo, no se observó descenso alguno en el número de fármacos antihipetensivos ni ningún cambio en la insuficiencia renal según los índices de filtración glomerular estimada (eIFG). Además, a pesar de que hubo un descenso que siguió a la colocación de un stent en la arteria renal en los niveles del péptido natriurético cerebral (BNP), 24 horas y 30 días después de la colocación del stent, los niveles preoperatorios del BNP non fueron predictivos de mejoras en la presión sistólica postintervención (gráfico 1).

Gráfico 1. Puntos Finales Primarios y Secundarios

 

Basal

1 Mes

9 Meses

Valor P

Presión Arterial Sistólica, mm Hg

162 ± 18

145 ± 21

145 ± 21

< 0.0001a

≥ 3 Fármacos

70%

68%

66%

0.61

eIFG, mL/min por 1.73 m2

58 ± 21

59 ± 21

57 ± 23

0.38a

BNP, pg/mL

181 ± 297

154 ± 235

–

0.01

a Compara solo desde el nivel basal hasta los 9 meses.

 

El análisis adicional para medir alteraciones en los niveles del BNP no reveló tendencia predictiva alguna.

En total, hubo 1 muerte y 2 casos de embolización ateromatosa renal que resultó en daño renal tras la colocación del stent renal. El índice del punto final de seguridad compuesto a los 30 días estuvo en torno al 1.5%. El punto final compuesto total de seguridad, que también incluyó la revascularización de la lesion diana (RLD) a los 9 meses, resultó arrojó un índice sin episodios de casi el 94.8%.

Manzanas frente a Naranjas

Dos ensayos aleatotizados, el ASTRAL y el STAR han sugerido que la colocación de un stent en la arteria renal no ofrece ningún beneficio con el mejor tratamiento antihipertensivo. No obstante, en una entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Jaff dijo que estos ensayos nos son comparables al HERCULES.

“Estos dos ensayos fueron ensayos de pacientes que padecían enfermedad renal crónica y el objetivo era mostrar un descenso en el empeoramiento de la función renal,” dijo. “Analizamos a pacientes con hipertensión incontrolada así que fue lo mismo que comparar manzanas con naranjas.”

El Dr. Jeff dijo que el HERCULES debería dejar a los médicos con un sabor de boca más optimista en lo que a implantaciones de stents renales se refiere, a diferencia del ensayo ASTRAL, que tuvo índices de complicaciones lo bastante altos como para que los autores se cuestionara el uso extendido de la colocación de stents renales.

“Yo creo que hicieron una afirmación generalizada basada en datos erróneos,” respondió el Dr. Jaff. “Lo que sugiere nuestro estudio es que en pacientes que padecen hipertensión verdadermente fármaco-resistente así como un estenosis importante de la arteria renal, la colocación de un stent en dicha arteria por operadores experimentados es capaz de reducir drásticamente la presión arterial con índices extraordinariamente bajos de complicaciones.”

En un editorial que acompaña al estudio, el Dr. William B. Hillegass, de la Universidad de Alabama en Birmingham (Birmingham, Alabama), añadió que tanto el ASTRAL como el STAR incluyeron a pacientes que no cabía esperar que se beneficiaran de la colocación de un stent renal y excluyeron, específicamente, a aquellos con una alta probabilidad a priori de beneficiarse. Sostiene que “deberían interpretarse como ensayos que, principalmente, evaluaron la extensión del tratamiento de colocación de un stent en la arteria renal no orientados a grupos de pacientes de beneficio desconocido.”

Mejor que Cualquier Cosa

El Dr. Jaff dijo que, realizada correctamente, la colocación de un stent renal en pacientes como los del estudio HERCULES puede llegar a reducir la presión arterial en casi 50 mm Hg. “En ningún ensayo que yo conozca se ha observado una combinación de fármacos que produzca unos beneficios como éste,” dijo. “Ni en los ensayos de denervación renal publicados hasta la fecha se observa semejante grado de beneficio.”

Además, el Dr. Jaff dijo que estar seguro de que los datos de 2 años de duración del HERCULES, que se publicarán próximamente, confirmarán un beneficio sostenido derivado de la colocación de stents renales mayor que el beneficio observado en el seguimiento inicial.

Según el Dr. Hillegass, ante la ausencia de ensayos aleatorizados realizados debidamente, estudios observacionales tales como el HERCULES juegan un importante papel a la hora de definir las características que podrían predecir qué pacientes son los que más podrían beneficiarse. A pesar de la promesa que suponía los BNP, el Dr. Jaff dijo que el estudio HERCULES revela “que el valor predictivo de los BNP ha muerto. Así que ya no tenemos un buen biomarcador,…solo pistas y rastros clínicos.”

La mejor apuesta de datos aleatorizados en pacientes parecidos a los de la cohorte del HERCULES probablemente provenga del, actualmente en curso, ensayo CORAL patrocinado por el Instituto Nacional del Corazón, el Pulmón y la Sangre así como de varios pequeños ensayos europeos similares al HERCULES, concluyó el Dr. Jaff.

Detalles del Estudio

La colocación de stents renales se realizó empleando el Sistema de Stent Renal RX Herculink Elite (Abbott Vascular, Santa Clara, CA). Todos los pacientes recibieron 325 mg de aspirina 1 vez/día y clopidogrel en una dosis oral de 75 mg/día durante 4 días, antes de la intervención, o en una única dosis de carga de 300 mg por vía oral 24 hrs. antes de la citada intervención. Tras la colocación del stent, se siguió administrando aspirina durante un mínimo de 12 meses y el clopidogrel durante, como mínimo, 4 semanas.

Fuentes:

  1. Jaff MR, Bates M, Sullivan T, et al. Significant reduction in systolic blood pressure following renal artery stenting in patients with uncontrolled hypertension: Results from the HERCULES trial. Catheter Cardiovasc Interv. 2012;Epub ahead of print.
  2. Hillegass WB. Benefit of renal artery stenting: Is on-target therapy the observational bias? Catheter Cardiovasc Interv. 2012;Epub ahead of print.

Declaraciones:

  • El Dr. Jaff dijo ser asesor no remunerado de Abbott Vascular, Cordis Corporation, Covidien/eV3, Medtronic y VIVA Physicians.
  • El Dr. Hillegass no declaró conflicto de interés económico alguno.

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