La Comisurotomía Mitral Percutánea es Efectiva incluso en Válvulas Calcificadas
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La comisurotomía mitral percutánea (CMP) es segura y efectiva para pacientes con estenosis de la válvula mitral aún en presencia de calcificaciones comisurales severas, según un estudio publicado en Internet el pasado 6 de enero de 2014, previo a su edición impresa en el European Heart Journal. Los resultados avalan el uso de la intervención como tratamiento de primera línea para este grupo de pacientes, según los investigadores.
El Dr. David Messika-Zeitoun, del Hospital Bichat de Paris (Francia) y sus colegas estudiaron el impacto de la calcificación valvular sobre los resultados tras CMP en 464 pacientes consecutivos de un único centro. Los pacientes fueron divididos en 3 grupos según las calcificaciones:
- Cohorte 1: sin calcificaciones en las valvas ni calcificaciones comisurales (n = 261)
- Cohorte 2: calcificaciones en las valvas sin calcificaciones comisurales importantes (n = 141)
- Cohorte 3: Al memos 1 comisura con calcificación severa (n = 62).
Aunque el área final de la válvula y el índice de apertura completa de, al menos, 1 comisura varió entre uno y otro grupo, el índice de regurgitación mitral postoperatoria severa fue similar (tabla 1).
Tabla 1. Resultados tras Comisurotomía Mitral Percutánea según Nivel de Calcificación
|
Cohorte 1 |
Cohorte 2 |
Cohorte 3 |
Valor P para Tendencia |
Área de la Válvula, cm2 |
1.83 ± 0.26 |
1.71 ± 0.25 |
1.60 ± 0.24 |
< 0.0001 |
Al menos 1 Comisura Completamente Abierta |
92% |
94% |
84% |
0.05 |
Regurgitación Mitral Grado ≥ 3 |
10% |
10% |
8% |
0.90 |
El índice de “buen resultado inmediato”, definido como un área de la válvula ≥ 1.5 cm2 sin regurgitación mitral > 2, fue diferente entre los dos grupos (88%, 78% y 73%, respectivamente; P para la tendencia = 0.004).
No hubo ningún momento de complicaciones intrahospitalarias, incluida mortalidad, en ninguno de los grupos, con índices muy bajos de embolismos (n = 1 en la cohorte 1) y taponamiento (n = 1 en la cohorte 2). La sustitución de la válvula mitral se hizo necesaria en 7, 3 y 1 paciente de los 3 grupos, respectivamente (P para la tendencia = 0.17).
No se Precisan Válvulas Perfectas para la CMP
El Dr. Messika-Seitoun y sus colegas concluyen que la CMP puede realizarse incluso en presencia de calcificaciones comisurales. “Las calcificaciones comisurales unilaterales no deberían de considerarse una contraindicación a la hora de realizar una CMP,” aseguran, añadiendo que los resultados refuerzan, más si cabe, las actuales directrices que recomiendan la CMP como el tratamiento de 1ª línea.
La Sociedad Europea de Cardiología, así como el Colegio Americano de Cardiología, aseguran que la CMP es una intervención razonable para pacientes que padecen estenosis y calcificaciones de carácter moderado, si bien la recomendación es una recomendación clase IIa. Los autores llamaron la atención sobre la fala de datos a más largo plazo, aunque señalan que los resultados inmediatos son fuertemente predictivos de futuros resultados en otros estudios.
En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Ted Feldman, del Hospital Evanston (Evanston, Illinois), dijo que históricamente muchos médicos se han centrado en la escala Wilkins sobre morfología valvular para determinar si la CMP está, o no, indicada. “Desde que empezó a realizarse esta intervención, ya quedó claro que cuanto más deformada está la válvula, peores son los resultados,” explicó. “Lo cual ha llevado a una sobresimplificación en las mentes de muchos cardiólogos de que una puntuación alta, definida como una puntuación en la escala Wilkins > 8, contraindica el uso de esta intervención.”
El Dr. Feldman observó que el estudio refuerza 2 puntos básicos: que las intervenciones CMP suelen dar buenos resultados aún con válvulas calcificadas y que la toma de decisiones clínicas más allá de una puntuación simple es importante en pacientes con estenosis de la válvula mitral. “La puntuación clasifica la deformidad de la válvula a nivel morfológico, pero también hay otros factores a tener en cuenta, incluidas las lesiones asociadas a las válvulas y los objetivos que pretendemos lograr con cada paciente,” dijo. “Por ejemplo, un paciente más joven con una morfología valvular excelente podría, también, presentar, patología valvular aórtica, sugestivo de que una intervención quirúrgica bi-valvular podría ser una mejor idea que una CMP. Por otro lado, un paciente más anciano con calcificaciones podría beneficiarse de una intervención menos invasiva.”
La CMP no es especialmente frecuente en Europa occidental ni en Estados Unidos, explicó el Dr. Feldman, aunque es “una intervención cotidiana” en países como India, Tailandia y otros en los que la profilaxis contra la faringitis estreptocócia y la fiebre reumática es difícil de alcanzar. La CMP es una de las intervenciones valvulares más estudiadas y los ensayos aleatorizados arrojan resultados similares o mejores para las intervenciones con balón que para la cirugía, añadió.
“No hay indicación para la cirugía en pacientes con una válvula adecuada para una comisurotomía con balón,” concluyó el Dr. Feldman. El nuevo estudio amplía la categoría de ‘adecuado’ a los pacientes que presentan calcificaciones importantes.
Fuente:
Dreyfus J, Cimadevilla C, Nguyen V, et al. Feasibility of percutaneous mitral commissurotomy in patients with commissural mitral valve calcification. Eur Heart J. 2014;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El Dr. Messika-Zeitoun dijo haber recibido honorarios como consultor/conferenciante de Abbott, Edwards Lifesciences, Symetis, Philips y Valtech.
- El Dr. Feldman no declaró conflicto de interés alguno.
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