La Comisurotomía Mitral Percutánea Revela un Éxito a Largo Plazo, aún con Reintervenciones
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Casi la mitad de todos los pacientes con estenosis mitral que se someten a una comisutoromía mitral percutánea (CMP) evitan la muerte cardiovascular o la cirugía al cabo de 20 años, según un estudio de seguimiento a largo plazo publicado en Internet el pasado 20 de marzo de 2013, previo a su edición impressa en el European Heart Journal. Aunque la reintervención suele ser necesaria en estos pacientes, el estudio halló que la CMP repetida arrojó resultados igual de buenos.
El Dr. Bernard Iung, del Hospital Universitario de Bichat (Paris, Francia), y sus colegas estudiaron a 912 pacientes sometidos a CMP en su centro entre marzo de 1986 y marzo de 1995 y pudieron confirmar buenos resultados inmediatos, definidos como una superficie de la válvula mitral ≥ 1.5 cm2 y una regurgitación mitral de grados 2 a 4 o menos.
Durante el seguimiento medio de 12 años que se hizo, 351 pacientes (38%) precisaron reintervención. De estos, el 24% una CMP repetida y el 76% cirugía. Las intervenciones quirúrgicas consistieron en cirugía aislada de la válvula mitral (sustitución o reparación) en el 78% de los pacientes. El restante 22% se sometió a cirugía que incluyó sustitución de la válvula aórtica o CABG.
La Edad y la FA entre los Factores de las Reintervenciones
Transcurridos 20 años, la supervivencia total fue del 75% con un índice de supervivencia cardiovascular del 85%. La supervivencia cardiovascular fue del 38% en pacientes no reintervenidos (con cirugía o CMP repetida) al cabo de 20 años, mientras el 46% evitó la muerte cardiovascular y la cirugía.
En el análisis multivariable, una mayor edad, el sexo masculino, una clase NYHA más alta, la fibrilación auricular (FA), la calcificación de la válvula, una superficie de la válvula mitral más pequeña tras la CMP, así como un gradiente medio más alto tras la CMP fueron predictores independientes de muerte cardiovascular o cirugía mitral. Además, la supervivencia cardiovascular sin retinervenciones empezó a descender, notablemente, a los 50 años (28% frente al 45% para una edad > 50). Se observó este mismo patrón para la supervivencia cardiovascular sin cirugía únicamente (32% frente al 57% para una edad > 50).
Entre los pacientes reintervenidos, aquellos sometidos a una CMP repetida, comparados con los sometidos a cirugía mitral, eran más jóvenes, tenían menos FA y menos válvulas calcificadas (tabla 1).
Tabla 1. Comparativa de Características de los Pacientes por Método de Reintervención
|
CMP Repetida |
Cirugía Mitral |
Valor P |
Edad Media, años |
40 |
50 |
< 0.0001 |
FA |
27% |
41% |
0.025 |
Grado de Calcificación Valvular |
|
|
0.0002 |
Ningún paciente sometido a CMP repetida falleció a resultas del procedimiento. La complicación más frecuente fue la regurgitación mitral traumática severa (4%). Tras una CMP repetida, la superficie valvular media aumentó de 1.1 cm2 a 1.9 cm2 (P < 0.0001) y el gradiente medio descendió de 10 mm Hg a 4 mm Hg (P < 0.0001).
La CMP Repetida es una Buena Opción
Durante un seguimiento medio de 40 meses tras una CMP repetida, 2 pacientes fallecieron de causas cardiovasculares y 27 se sometieron a subsiguientes reintervenciones, principalmente cirugía. De los 56 pacientes que sobrevivieron sin más reintervenciones, el 96% eran pacientes clase I o II según la NYHA durante el último seguimiento que se hizo. Tras una CMP repetida, el índice de supervivencia cardiovascular a 10 años fue del 52% para aquellos que no precisaron reintervención adicional y del 60% para aquellos que no precisaron cirugía mitral.
Según los autores, los hallazgos avalan el hecho de que los pacientes que tienen buenos resultados inmediatos tras una CMP pueden esperar buenos resultados a largo plazo, así como una baja tasa de mortalidad asociada a la estenosis mitral tras la reintervención.
Advierten que cuando se precisa cirugía para resolver una reestenosis mitral tras una CMP, la sustitución de la válvula suele realizarse “por una anatomía valvular, con frecuencia, poco favorable” y porque es “la opción terapéutica preferida para la mayoría de equipos.” Pero dados los altos índices de supervivencia cardiovascular en las cohortes sometidas a CMP repetidas, la “CMP podría ser especialmente últil para aplazar la necesidad de cirugía en pacientes jóvenes,” aún cuando la anatomía no es ideal.
Retrasar la Cirugía Beneficia a los Pacientes
“Este estudio reafirma lo que sabemos sobre comisurotomías desde hace años,” dijo el Dr. Ted Feldman, del Hospital Evanston (Evanston, IL) a TCTMD en una entrevista telefónica.
Explicó que la mayoría de pacientes que se someten a una CMP presentan estenosis mitral secundaria a una patología valvular reumática, de una prevalencia natural baja en EE.UU. gracias al uso extendido de tratamientos antibióticos contra las infecciones estreptocócicas.
Una nueva característica de los pacientes que presentan patologías reumáticas, añadió es que suelen ser más jóvenes. Más de la mitad de los pacientes del presente estudio tenían menos de 50 años cuando se sometieron al procedimiento inicial. Incluso tras 20 años de seguimiento, seguían teniendo menos de 70 años.
“Dependiendo de cuánto vivan los propios autores del estudio, podríamos llegar a ver algo más de seguimiento de este grupo,” dijo el Dr. Feldman. “Dentro de una década, habrá muchos supervivientes de una cohorte como ésta, así que es muy realista esperar un informe a 30 años vista.”
Alabó a los autores por su seguimiento hasta la fecha, añadiendo que la estrategia de aplazar la cirugía durante una década en la mayoría de pacientes es “fenomenal” ya que la CMP parece aumentar la duración del tiempo antes de que la válvula quirúrgica se haga necesaria.
“Lo cual, también, es importante en lo que respecta a la calidad de vida, ya que la diferencia para aquellos pacientes que viven sin la prótesis es enorme,” dijo el Dr. Feldman.
Añadió que, en la actualidad, hasta el 20% de los pacientes que se someten a una 1ª CMP son candidatos para una nueva intervención. Aunque la comisurotomía quirúrgica dura entre 7 y 10 años en el paciente medio, estos datos confirman que la CMP ha mejorado notablemente, concluyó.
Detalles del Estudio
La media de edad de los pacientes fue de 48 años, la mayoría eran pacientes altamente sintomáticos clase III o IV según la NYHA y el 39% presentaban FA basal.
Fuente:
Bouleti C, Iung B, Himbert D, et al. Reinterventions after percutaneous mitral commissurotomy during long-term follow-up, up to 20 years: The role of repeat percutaneous mitral commissurotomy. Eur Heart J. 2013;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El Dr. Iung dijo haber recibido honorarios como consultor de Abbott, Bayer, Boehringer Ingelheim, Servier y Valtech y honorarios como conferenciante de Edwards Lifesciences, Sanofi-Aventis y St. Jude Medical.
- El Dr. Feldman no declaró conflicto de interés alguno.
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L.A. McKeown is a Senior Medical Journalist for TCTMD, the Section Editor of CV Team Forum, and Senior Medical…
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