La 'cultura' de radiación segura reduce considerablemente la exposición del paciente
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La implementación de la práctica sistémática y de cambios técnicos en el laboratorio de cateterización como parte de un programa de radiación segura puede lograr significativas reducciones de la exposición del paciente, según un estudio publicado en la edición de agosto de 2012 de JACC: Cardiovascular Interventions.
El Doctor en Medicina Kenneth A. Fetterly, de la Mayo Clinic (Rochester, Minnesota), y sus colegas evaluaron la exposición a la radiación de un total de 18 115 procedimientos invasivos realizados en su institución entre junio de 2008 y mayo de 2011, mientras se implementaba un programa de radiación segura. Los cambios prácticos incluyeron el anuncio de valores altos de kerma (un indicador de la carga de radiación al paciente) en el aire del laboratorio de cateterización, crear un informe sumario del procedimiento, y exigir el adiestramiento de los colegas en radiación segura, mientras los ajustes técnicos incluyeron la disminución de los índices de la dosis de fluoroscopía, la estandarización de protocolos de imagen, y la reducción a la mitad del índice marco de fluoroscopía.
Un enfoque sistemático de la seguridad
Entre el primero y el último cuarto del período estudiado, la dosis media acumulativa en la piel de los pacientes disminuyó en 40% en todos los procedimientos. También se observaron reducciones en subconjuntos de procedimientos: 41% para la intervención coronaria percutánea (PCI), 37% para angiografías coronarias, 34% para procedimientos de corazón estructural , y 53% para procedimientos vasculares (Tabla 1).
Tabla 1. Dosis acumulativa en la piel durante el primero vs. último cuarto del período estudiado
Dosis media, mGy |
Primer cuarto |
Último cuarto |
Valor P |
Todos los procedimientos |
969 |
586 |
< 0.01 |
PCI |
1,900 |
1,123 |
< 0.01 |
Angiografía coronaria |
712 |
451 |
< 0.01 |
Corazón estructural |
1,208 |
800 |
0.002 |
Vascular |
983 |
459 |
0.014 |
La reducción general de la dosis acumulativa en la piel fue resultado de una disminución del 46% en la dosis media en la piel por adquisición y una disminución del 33% en la dosis en la piel por fluoroscopía. Además, entre el primero y el último año del período estudiado, hubo un declive en la proporción de procedimientos para los cuales la dosis acumulativa en la piel excedió el umbral de 6 000 mGy lo que provocó que se informara al comité institucional de radiación segura (0.33% al 0.13%; P = 0.04).
Entre los 21 médicos que realizaron al menos 10 casos tanto en el primero como en el último cuarto, 19 estaban asociados a reducciones de la dosis de radiación de los pacientes del 22% al 69%, mientras los 2 operadores restantes estaban asociados a aumentos de 6% y 33%.
“Basado en una filosofía de la radiación segura, se puede lograr una reducción sustancial de la dosis de radiación al paciente mediante una práctica organizada y sostenida y cambios técnicos en el sistema de rayo X,” concluyen los autores.
La aplicación del programa Mayo es factible
El mensaje más importante del artículo es que una iniciativa institucional de radiación segura es "factible" dijo a TCTMD el Doctor en Medicina Stephen Balter, del Centro Médico de la Universidad de Columbia de Nueva York, durante una entrevista telefónica. “Si los médicos desean aceptar una calidad de la imagen que no sea perfecta pero que aún sea lo suficientemente buena para realizar sus procedimientos, entonces podrán lograr reducciones significativas de la dosis.”
Según el Dr. Balter, la Mayo Clinic tomó varias medidas bastante comunes de reducción de la dosis y las implementó de manera sistemática. Sin embargo, señaló el Dr. Balter, un logro poco usual fue convencer a los cardiólogos de usar 7.5 marcos por segundo como índice marco estándar de fluoroscopía, bajando de 15 marcos por segundo. Aunque es común en Europa, “esto es algo que tomara algo de tiempo a los médicos estadounidenses para recalibrarlo,” continuó diciendo el Dr. Balter. “Es sólo un asunto de su expectativa de cómo debe verse una imagen.”
El Dr. Hitinder S. Gurm, del Centro Cardiovascular de la Universidad de Michigan (Ann Arbor, Michigan), también destacó el uso del índice marco inferior. “Pienso mucho en que lo que hacemos se puede hacer [con el índice de 7.5],” dijo El Dr. Gurm. “Siempre se puede usar como predeterminado y cambiar a un índice marco superior cuando sea necesario.”
El problema de la radiación no es visible
Una parte del problema es que los médicos se acostumbran a hacer los procedimientos de una manera, señaló el Dr. Gurm, pero otro factor que contribuye es que a veces pueden ignorar el inconveniente de la radiación. A diferencia de los doctores que usan inhibidores de GPIIb/IIIa y se vuelven más selectivos, por ejemplo, si ocurre una hemorragia, “la radiación no es algo que realmente veamos,” continuó diciendo.
El Dr. Gurm sugirió que la reducción de la exposición a la radiación en el estudio podría representar un límite en los esfuerzos de seguridad, “o al menos un punto de rendimiento decreciente.”
El Dr. Balter coincidió y señaló que “luchamos en una batalla en la que la dosis técnica se reduce, pero hasta cierto punto los procedimientos se hacen más complicados.”
Un defecto del artículo, dijo el Dr. Balter, es que utiliza el término ‘dosis acumulativa en la piel.’ “El lector no asumirá que se trata de la dosis real en la piel. Eso sólo sería cierto si el haz [de radiación] no se mueve durante el procedimiento, y prácticamente no conozco ningún procedimiento cardíaco donde nunca cambien los ángulos,” explicó el Dr. Balter. El kerma en el aire de referencia, sin embargo, es un índice muy bueno para garantizar de calidad, añadió.
Los doctores Gurm y Balter señalaron que contar con un comité que se dedique específicamente a la radiación segura es clave para el éxito. “Reúne a las personas y ayuda a motivar la cultura,” dijo el Dr. Balter. Proporcionar una retroalimentación constante, también es importante y un fuerte motivador para mejorar la práctica, añadió el Dr. Gurm. “Y la belleza de adiestrar a los colegas consiste en que se acostumbran [a las nuevas maneras, más seguras], por lo que saldrán e influirán en otras personas para que usen [las mismas técnicas],” terminó diciendo el Dr. Gurm.
Actualmente no muchos centros usan esta clase de programa, “pero quizás este [artículo] anime a más personas [a intentarlo],” concluyó el Dr. Balter. “La advertencia consiste en que los médicos tendrán que preguntarse si la calidad de imagen a la cual ellos están acostumbrados es más de la que realmente necesitan y si quieren disminuirla.”
Detalles del Estudio
Los procedimientos se realizaron usando 4 sistemas de rayos X intervencionista Philips Integris (Philips Medical Systems, Best, Países Bajos) y 4 Axioma Artis (Siemens Medical Systems, Erlangen, Alemania). Dos tercios de los pacientes eran varones, con una media de edad de 66 años.
Fuente:
Fetterly KA, Mathew V, Lennon R, y otros. Radiation dose reduction in the invasive cardiovascular laboratory: Implementing a culture and philosophy of radiation safety. J Am CollCardiol. 2012;5:866-873.
Declaraciones:
- Los doctores Fetterly, Balter, y Gurm no declararon ningún conflicto de interés.
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