La Curva Inicial de Aprendizaje Transradial No Atenta contra la Seguridad de las PCI
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Demostrando que la puesta en práctica de un programa de intervenciones coronarias percutáneas transradiales (PCI) es viable y no compromete la seguridad, un hospital universitario del Sur de California mantuvo un alto índice de éxito operatorio al tiempo que redujo las complicaciones vasculares y hemorrágicas durante el primer año de su curva de aprendizaje transradial. Los resultados se publicaron en Internet, el pasado 16 de enero de 2012, previo a su edición impresa en el American Journal of Cardiology.
Investigadores dirigidos por el Dr. Robert A. Leonardi, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Carolina del Sur (Charleston, Carolina del Sur), analizaron los resultados de 693 PCI transfemorales realizadas entre el 15 de julio de 2008 y el 30 de junio de 2009 (año 1), en dicho centro. Luego los compararon con 673 PCI realizadas entre el 1 de julio de 2009 y el 30 de junio de 2010 (año 2), cuando el centro que sólo hacía intervenciones mediante abordaje femoral empezó a pasar a realizar intervenciones mediante abordaje transradial, por defecto.
Ninguno de los médicos implicados tenía experiencia previa en procedimientos transradiales, y la formación formal no fue parte de la transición. En cambio, el aprendizaje de los médicos fue autodirigida, no habiendo transición oficial hacia el abordaje transradial. En cambio, se animó a los cardiólogos de turno, al principio del período de estudio, a que empezaran a realizar intervenciones transradiales, recomendadas para pacientes con tests de Allen y/o perfusión Barbeau grado D inadecuadas según la pletismografía.
La Transición Va Bien
El abordaje transradial no fue obligatorio y la decisión final entre el abordaje transradial o transfemoral se dejó a criterio del cardiólogo de turno. No hubo complicaciones hemorrágicas ni vasculares en ninguno de los pacientes intervenidos mediante abordaje transradial sometidos a PCI durante el año 2. De hecho, las complicaciones vasculares y hemorrágicas descendieron durante el 2º año, mientras el éxito del procedimiento, la mortalidad pre-alta hospitalaria así como la duración de la estancia hospitalaria se mantuvieron estables (gráfico 1).
Gráfico 1. Resultados tras la Puesta en Práctica del Programa Transradial de PCI
|
Año 1 |
Año 2 |
Valor P |
Complicaciones Hemorrágicas/Vasculares |
2.0% |
0.7% |
0.05 |
Complicaciones Hemorrágicas |
1.2% |
0.6% |
0.3 |
Complicaciones Vasculares |
0.9% |
0.1% |
0.1 |
Éxito del Procedimiento |
96.7% |
97.0% |
0.7 |
Mortalidad Pre-Alta Hospitalaria |
1.2% |
1.0% |
0.8 |
Duración de la Estancia, días |
2.9 ± 5.8 |
3.1 ± 12.5 |
0.6 |
Los procedimientos transradiales en el año 2 los llevaron a cabo colegas cardiólogos y 9 cardiólogos de turno distintos, ninguno de los cuales habían realizado, de forma rutinaria, PCI transradiales con anterioridad. Casi todos los procedimientos transradiales se completaron a través de la arteria radial derecha siendo el índice de conversión de acceso transradial a transfemoral del 1.5%. Además, aunque los procedimientos completados durante el año 2 requirieron un tiempo de fluoroscopia algo mayor, la duración del procedimiento y el volumen de contraste fueron parecidos a estos durante el primer año (gráfico 2).
Gráfico 2. Características del Procedimiento
|
Año 1 |
Año 2 |
Valor P |
Tiempo de Fluoroscopia, min |
17.2 ± 12.8 |
18.6 ± 12.9 |
0.05 |
Duración, min |
72.8 ± 44.6 |
76.7 ± 39.7 |
0.1 |
Volumen de contraste, mL |
150 ± 68.4 |
156 ± 68.3 |
0.1 |
No hubo ningún caso de oclusión arterial radial sintomática y dado que los exámenes del cribado postoperatorio no se realizaron en la Facultad de Medicina de la Universidad de Carolina del Sur, se desconoce la incidencia de oclusión arterial radial asintomática de la cohorte del presente estudio. Hubo varios casos perioperatorios de espasmo arterial radial, pero todos se resolvieron con vasodilatadores y/o fármacos sedantes.
Los autores del estudio señalan que, a pesar, de la creciente popularidad, a nivel general, del abordaje transradial, el método sólo supone el 1.3% de todas las PCI que se realizan en EE.UU. Las razones que impulsan a los médicos norteamericanos se mostrarse reacios a adoptar el abordaje transradial son:
- Familiaridad con el abordaje transfemoral
- Preocupación por tiempos operatorios más largos y mayor exposición a la radiación
- El abordaje transradial tiene una curva de aprendizaje mucho mayor
- Menor seguridad en la PCI con el establecimiento de un programa transradial
No obstante, el Dr. Leonardi y sus colegas aseguran que el presente estudio ayuda a desbancar, al menos, algunas percepciones a este respecto. “Estos datos confirman que los programas transradiales para una angiografía coronaria y PCI pueden establecerse en hospitales universitarios de EE.UU. con una mejora inmediata de la seguridad de la PC y la posibilidad de una mejora, a largo plazo, de la seguridad de la PCI a medida que los médicos que estudian el arbodaje transradial lo vayan practicando,” aseguran.
El Coraje de Cambiar
El Dr. James Tift Mann III, de Wake Heart and Vascular Associates (Raleigh, Carolina del Norte), tildó los datos de “gratificantes,” sobre todo teniendo en cuenta que son datos que proceden de un hospital. “En la pasada década, hemos recopilado datos suficientes como para garantizar la adopción de la técnica transradial,” dijo a TCTMD en una entrevista telefónica. “la única forma de conseguir que la incidencia del acceso radial suba en EE.UU. es enseñar dicho abordaje en los centros universitarios.”
El Dr. Mann advirtió que la experiencia del centro de Carolina del Sur no es única. “Puedo citar 8 o 10 centros universitarios más en los que hemos tenido la misma experiencia,” dijo. “Sólo es cuestión de dar credibilidad a los datos que arroja el abordaje transradial y, después, tener el coraje de cambiar. Lo cierto es que es sumamente difícil ser director de un laboratorio de cateterismo que debe aprender la técnica para, luego, enseñarla. Entiendo perfectamente cualquier reticencia a este respecto, pero ahora que tenemos los datos a nuestra disposición, espero que más centros se sumen a nuestra iniciativa.”
El Dr. Mann aseguró que, no cabe duda de que el aprendizaje “autodirigido” citado en el estudio alude a todos aquellos médicos que han asistido a los diferentes cursos sobre abordaje radial que se imparten a lo largo y ancho de EE.UU, incluidas conferencias y sesiones de simulación, en directo, basadas en la casuística. Lo que supondrá un importante paso adelante, añadió, será cuando dicho aprendizaje sea parte integral de los programas de becas. “No cabe duda de que ésta es nuestra meta,” subrayó el Dr. Mann. “Pienso que debería de ser, simplemente, una parte más del programa de formación de cada centro.”
La Monitorización de la Oclusión Radial, Fundamental
También criticó este informe, en el que los investigadores no comprobaron, de un modo rutinario, las oclusiones radiales, utilizando sólo casos sintomáticos como punto final. “Y es algo importante porque si tienes una incidencia de entre el 5% y el 10%, todas van a ser asintomáticas,” dijo. “Pero si tienes una tasa de incidencias tan alta, los centros deben dejar constancia de ello, haciendo los cambios que consideren oportuno en esta técnica. Sobre todo en aquellos centros en los que el abordaje radial se realiza por primera vez, deben realizar un test de Allen inverso para dejar constancia de la incidencia de la oclusión radial.”
La razón por la que la monitorización rutinaria es importante, continuó, es que la compresión del cubital puede evitar o reducir la incidencia de la oclusión radial si se aplica inmediatamente después del procedimiento.
Otro punto que merece la pena reseñar, dijo el Dr. Mann, es que la inmensa mayoría de pacientes incluidos en el estudio estaban estables. El siguiente paso, en EE.UU., es sentirnos cómodos en el ámbito de las urgencias médicas,” dijo. “Los datos más convincentes que tenemos sobre el beneficio del abordaje transradial son los que arroja el STEMI, por eso el beneficio de este programa formativo es que, esperemos, se empezarán a hacer más abordajes en casos urgentes en los que hemos visto ventajas enormes cuando hemos aplicado el abordaje transradial.”
En definitiva, concluyó, los datos que arroja el abordaje transradial en EE.UU. son “un paso muy pequeño pero, aún así, todo un avance.”
Fuente:
Leonardi RA, Townsend JC, Bonnema DD, et al. Comparison of percutaneous coronary intervention safety before and during the establishment of a transradial program at a teaching hospital. Am J Cardiol. 2012;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- The paper contains no statement regarding conflicts of interest.
- Dr. Mann reports no relevant conflicts of interest.
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