La Denervación Pulmonar es Prometedora contra la Hipertensión Pulmonar Resistente

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Un nuevo abordaje basado en la denervación de la arteria pulmonar resulta efectivo y seguro en pacientes con hipertensión idiopática de la arteria pulmonar que no responden correctamente al tratamiento médico, según un estudio de prueba de concepto publicado en Internet el pasado 10 de Julio de 2013, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology.

El estudio se presentó, por primera vez, en octubre de 2012 en el simposio de Terapéutica Cardiovascular Transcatéter celebrado en Miami Beach (Florida).

Investigadores dirigidos por el Dr. Shao-Liang Chen, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Nanjing (Nanjing, China), estudiaron a 21 pacientes con hipertensión pulmonar idiopática tratados, solo, mediante denervación de la arteria pulmonar (n = 13) o tratamiento médico continuado (n = 8) entre marzo y mayo de 2012. Antes de la inscripción, todos los pacientes recibieron un diurético (hidroclorotiazida de 12.5 mg a 25 mg 1 vez/día y/o  espironolactona de 20 mg a 40 mg 2 veces/día) y beraprost (120 mg, 4 veces/día), con sildenafil (20 mg, 3 veces/día), bosentan (120 mg, 2 veces/día) o digoxina (0.125 mg, 1 vex/día).

Se Observan Beneficios Ecocardiográficos y Funcionales

A los 3 meses, el grupo de control no arrojó diferencia alguna en las mediciones ecocardiográficas que se hicieron comparado con los valores basales. No obstante, la denervación sí se asoció a bajadas de la presión arterial pulmonar sistólica y de la presión arterial pulmonar media. Además, el tratamiento redujo el tamaño de la efusión pericárdica y mejoró el índice de excursión tricúspide ventricular derecha (VD) (P < 0.001 para todas las comparativas; tabla 1).

Tabla 1. Mediciones Hemodinámicas del Grupo de Estudio

Tras el descenso observado en la presión arterial pulmonar, aumentó el rendimiento cardíaco, pasando de 2.0 ± 0.2 L/min/m² a 2.8 ± 0.3 L/min/m² (P < 0.001), tanto con el gradiente de presión transpulmonar como con la resistencia del vaso pulmonar así como con una mayor saturación de oxígeno venoso en la arteria pulmonar.

La capacidad funciona mejoró en el brazo del estudio tal y como confirmó el test de 6 minutos marcha (P = 0.004) y los unos niveles bajos de NT-BNP (P = 0.003) registrados a los 3 meses, no observándose mejora alguna en los controles (tabla 2).

Tabla 2. Evaluación Funcional del Grupo de Estudio

El éxito quirúrgico fue de casi el 92.3%, experimentando 1 paciente dolor torácico intolerable inducido por la denervación. La rehospitalización se hizo necesaria en más de la mitad (62.5%) de los controles y en ninguno de los pacientes sometidos a denervación (P < 0.001). Fallecieron dos pacientes del brazo de estudio a los 3 meses; 1 como consecuencia de un shock séptico y el otro como consecuencia de una insuficiencia VD.

Varias Ventajas sobre el Tratamiento Médico

El Dr. Chen y sus colegas sostienen que, ante los perfiles de seguridad y eficacia descritos en el presente estudio, la denervación de la arteria pulmonar podría resultar útil en pacientes que no responden a la medicación, de un modo parecido a lo que ocurre con la denervación renal en los pacientes que padecen hipertensión resistente. Los fármacos de que disponemos en la actualidad están limitados por su precio, por los importantes efectos secundarios que acarrean, por complejas inyecciones intravenosas o subcutáneas y por impredecibles efectos a largo plazo, aseguran.

Todos los fármacos del presente estudio dejaron de tomarse, de forma segura, a excepción de 1 paciente que siguió tomando un diurético tras la denervación. “Lo cual podría implicar el efecto ‘puro’ que ejerce la propia denervación mejorando la función cardíaca, lo valores hemodinámicos y la capacidad funcional,” aseguran, añadiendo que la toxicidad de los fármacos prescritos antes de la denervación tampoco ha de pasarse por alto.

Aunque la intervención resultó ser segura, el riesgo de sufrir un aneurisma es real, advierten los investigadores, que reconocieron la existencia de una curva de aprendizaje así como la necesidad de seguir investigando a través de ensayos aleatorizados.

Los Datos Avalan Ensayos Más Amplios

La denervación de la arteria pulmonar se aleja tanto de la denervación de la arteria renal que es difícil especular con la posibilidad de que los resultados vayan a ser similares, dijo el Dr. Ajay S. Kirtane, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), a TCTMD en una entrevista telefónica. No obstante, los datos avalan la realización de ensayos aleatorizados, dijo, advirtiendo que “no cabe ninguna duda de que esto abre una nueva vía para estos pacientes tan difíciles de tratar.”

No obstante, otra consideración a tener en cuenta sería el catéter circular diseñado, específicamente, para esta indicación. “Nos preocupa un poco provocar lo que llamamos quemadura circunferencial en las arteria renales ya que esto podría, a su vez, causar estenosis, así que es algo que hemos de tener en cuenta,” obervó. “Hemos de asegurarnos de que no estamos ante una formación tardía de estenosis pulmonar, lo cual podría reducir las presiones pulmonares pero, también, aumentar la sobrecarga VD.”

La población estudiada por el Dr. Chen y sus colegas es un buen punto de partida ya que, probablemente, estos pacientes sean los que cuentan con más opciones de respuesta, dijo el Dr. Kirtane. “No obstante, lo que no está claro es si esta intervención puede utilizarse en lugar de los fármacos que ya toman los pacientes. ¿O quizá la intervención es solo para la población de pacientes a estudio?, preguntó. “Estamos ante una vía de investigación totalmente nueva.”

Además, el Dr. George Bakris, del Centro Médico de la Universidad de Chicago (Chicago, IL), dijo a TCTMD en una entrevista telefónica que el estudio ofrece evidencias preliminares que avalan el uso del tratamiento. Como la hipertensión pulmonar idiopática “es un poco una enfermedad huérfana sin un tratamiento farmacológico que demuestre una clara ventaha sobre cualquier problema de tolerabilidad,…esta intervención parece prometedora como alternativa a los tratamientos de dicha patología,” dijo.

Hay que Definir la Población de Pacientes

No obstante, en un editorial que acompaña al estudio, los Dres. Nazzareno Galiè y Alessandra Manes, ambos del Hospital Universitario de Bologna (Bologna, Italia), se muestran un poco más escépticos.

“Las características de la población de pacientes…son inusuales para un grupo al que se la diagnosticado hipertensión idiopática arterial pulmonar,” aseguran, advirtiendo que más de la mitad de los pacientes eran varones, todos, oxígenodependientes crónicos y muchos, posiblemente, supervivientes a largo plazo. Además, es “muy raro” ver malos respondedores al tratamiento médico con una presión arterial, en reposo, en brazo derecho normal, añaden.

Los Dres. Galiè y Manes también sostiene que la denervación debería de haberse realizado “pasando por encima del actual tratamiento médico para hacerla coincidir con el tratamiento médico del grupo de control.”

En respuesta a esto, el Dr. Bakris se refirió a la naturaleza piloto del estudio y añadió que “para mí lo emocionante es la posibilidad de que la denervación obrase algún cambio o tenga el potencial de obrar cambios.”

Detalles del Estudio

Todos los pacientes debutaron con disena y fatiga. Los pacientes del grupo de estudio solían presentar, con mayor frecuencia que los pacientes del grupo de control (P = 0.033), dolor torácico. El intervalo medio de tiempo transcurrido entre el debut de los síntomas y el diagnóstico fue de 3.5 años. Ningún paciente respondió óptimamente al presente tratamiento médico tras unos 3.3 años a tratamiento con, a menos, 2 fármacos.

 

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Fuentes:
1. Chen S-L, Zhang F-F, Xu J, et al. Pulmonary artery denervation to treat pulmonary arterial hypertension: A single-center, prospective, first-in-man PADN-1 study. J Am Coll Cardiol. 2013;Epub ahead of print.

2. Galiè N, Manes A. New treatment strategies for pulmonary arterial hypertension: Hopes or hypes? J Am Coll Cardiol. 2013;Epub ahead of print.

 

Declaraciones:

• Los Dres. Chen y Kirtane no declararon conflicto de interés alguno.
• El Dr. Galiè dioj ser miembro de la junta asesora de Actelion, Bayer, GlaxoSmithKline, Lilly y Pfizer y haber recibido honorarios como conferenciante de Actelion, Bayer y GlaxoSmithKline.
• El Dr. Manes dijo haber recibido honorarios como conferenciante de Actelion, Bayer y GlaxoSmithKline.
• El Dr. Bakris dijo haber sido investigador co-principal del ensayo Symplicity HTN-3 y consultor de varias compañías farmacéuticas, incluidas Abbott, Boehringer Ingelheim, Daiichi-Sankyo, Janssen y Takeda.

 

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