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La denervación renal por catéter reduce, notablemente, la hipertensión moderada resistente al tratamiento, alcanzándose una diana terapéutica de presión arterial (PA) < 140/90 mm Hg en casi la mitad de los pacientes. Los resultados de un pequeño estudio piloto, publicado en Internet el pasado 10 de Julio de 2013, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology, sugiere un mayor papel para esta terapia innovadora, que ha demostrado su eficacia frente a la hipertensión fármaco-resistente en multiples ensayos.

Los hallazgos se presentaron, por primera vez, en las Sesiones Científicas i2 del Colegio Americano de Cardiología (ACC) celebrado en San Francisco (California) en marzo de 2013.

Para el ensayo multicentro y prospectivo, investigadores dirigidos por el Dr. Roland E. Schmieder, de la Universidad de Erlangen-Nuremberg (Erlangen, Alemania), realizaron denervaciones renales en 54 pacientes con una PA en consulta media de 151/83 mm Hg a nivel basal. Los pacientes recibieron una media de 5.1 ± 1.4 fármacos antihipertensivos, si bien 3 pacientes no recibieron diurético alguno por presentar contraindicaciones o intolerancia. La monitorización de la PA basal ambulatoria durante 24 horas confirmó lecturas de > 130/80 mm Hg. La ablación por radiofrecuencia se administró mediante el Sistema de Catéter Symplicity (Medtronic, Mountain View, CA).

No hubo ningún episodio adverso secundario a la intervención.

La Mitad Cumplió el Objetivo de Controlar la PA

A los 6 meses, la PA se redujo a valores medios de 13/7 mm Hg, descendiendo la presión sistólica media hasta 138 ± 21 mm Hg y la presión diastólica hasta 75 ± 11 mm Hg (P < 0.001 para ambos cambios). La PA en consulta se consideró controlada (< 140/90 mm Hg) en algo más de la mitad de los pacientes (51%), mientras otro 61% experimentó una ‘respuesta al tratamiento,’ definida como un descenso sistólico > 10 mm Hg.

En el subgrupo de 36 pacientes cuya PA ambulatoria se monitorizó antes y después del proceso de denervación, la PA ambulatoria a los 6 meses descendió en 14/7 mm Hg (P <0.001 tanto para descensos sistólicos como diastólicos).

Además, la frecuencia cardíaca se redujo en casi 4 pulsaciones por minuto (de 67 ± 11 a 63 ± 10; P = 0.006).  Este cambio en la frecuencia cardíaca no se correlacionó con el descenso de la PA sistólica, sugestivo de que el cambio en la frecuencia cardíaca es independiente de los efectos reductores de la PA derivados de la propia intervención.

A pesar de la recomendación del protocolo en sentido contrario, el 37% de los pacientes redujeron su regimen antihipertensivo durante el seguimiento de 6 meses de duración. Resulta interesante que, en un análisis exploratorio, los descensos en la presión sistólica (13 mm Hg) fueron idénticos entre aquellos que mantuvieron su regimen original y entre aquellos que no lo hicieron, si bien el descenso de la presión diastólica fue mayor en aquellos pacientes que alteraron su medicación (9 mm Hg frente a 6 mm Hg).

Los Descensos Modestos de la PA son Relevantes a nivel Clínico

La bajada de la PA en consulta del presente estudio se mucho más pequeña que la descrita en los ensayos sobre hipertensión severa, reconocen los autores, lo cual no sorprende ya que “la PA pretratamiento es el mayor determinante de la magnitud del descenso de la PA.” No obstante, advierten, muchos estudios han demostrado que “incluso descensos modestos de la PA están acompañados de un descenso importante de la morbilidad y mortalidad cardiovasculares.”

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Deepak L. Bhatt, del Hospital Brigham de Mujeres de Boston (Massachusetts) dijo que aunque el caso de la denervación es, ahora, muy convincente pacientes con hipertensión severa, sobre todo si experimentan efectos secundarios a la medicación, en aquellos con hipertensión moderada a tratamiento con un regimen antihipertensivo bien tolerado, la decisión debe contemplar, también, las posibles complicaciones así como el coste de la intervención invasiva.

El Dr. David E. Kandzari, del Instituto Cardiovascular Piedmont (Atlanta, GA), estuvo de acuerdo. “Esta es la siguiente transición lógica en el tratamiento de todo el espectro de la hipertensión fármaco-resistente,” dijo a TCTMD en entrevista telefónica, comentando que el umbral de 160/90 mm Hg para participar en los ensayos originales fue, de alguna manera, arbitrario. Por otro lado, dijo, en Europa y fuera de EE.UU., los médicos ya ofrecen la denervación a aquellos pacientes cuya hipertensión moderada les convierte en pacientes no aptos para los ensayos clínicos y ni el presente estudio ni una pequeña serie con resultados similares (Kaltenbach B, et al. Catheter Cardiovasc Interv. 2013; 81:335-339) puede reemplazar dichos ensayos.

“Necesitamos a una población grande para demostrar la seguridad de esta intervención que acarrea poco riesgo que además podemos medir, algo importantísimo para pacientes con hipertensión moderada que podrían tener un cociente riesgo-beneficios distinto de los pacientes con una PA sistólica de 200 mm Hg,” dijo el Dr. Kandzari.

Siguiente Paso: Symplicity HTN-4 

En un editorial que acompaña al estudio, los Dres. Krishna J. Rocha-Singh y Richard E. Katholi, ambos del Instituto Vascular Prairie (Springfield, IL), aseguran que el estudio piloto sienta las bases de lo que sera el ensayo aleatorizado Symplicity HTN-4 trial en la misma población de pacientes. 

Refiriéndose al alto índice de los llamados no respondedores, el editorial asegura que la idea debería refinarse en futuras investigaciones. El Dr. Kandzari estuvo de acuerdo y dijo que el umbral de 10 puntos fijado para ‘respuesta’ era cuestionable en pacientes cuya PA basal solo era moderadamente alta. Además, el editorial asegura que, en el seguimiento a más largo plazo de los ensayo Symplicity HTN-1 y 2, muchos ‘no respondedores’ resultaron ser tan solo ‘respondedores lentos.’ Por eso aseguran que un descenso de la PA a los 6 meses podría no ser el valor máximo que podría alcanzarse.

El Dr. Bhatt coincidió en que la respuesta fisiológica a la denervación podría retrasarse. Pero en otros casos, dijo, la ‘no respuesta’ podría deberse a limitaciones de los actuales catéteres de ablación o a la técnica subóptima del operador. En cambio, en algunos pacientes la hipertensión podría deberse a mecanismos adicionales no simpáticos, añadió.

¿Siguien siendo Necesarios los Fármacos?

Los Dres. Rocha-Singh y Katholi aseguran que un aunto sin resolver es si los pacientes que se someten a una intervención de denervación renal deben mantener un regimen antihipertensivo completo a largo plazo.

El Dr. Kandzari observó que en anteriores ensayos la proporción de pacientes capaces de reducir la dosis o el número de fármacos antihipertensivos ha pasado del 15% al 25%, mientras el 10%-15% han tenido que aumentar su regimen. “En este estudio, el porcentaje de pacientes que redujeron su carga de medicación fue mucho más alto,” dijo. “Pero en varios registros, hemos podido ver que cuando los pacientes y los médicos saben qué tratamiento se ha recibido, el manejo de los fármacos antihipertensivos suele ser distinto de lo que reflejan los ensayos.”

En cualquier caso, si una importante proporción de pacientes son capaces de alcanzar el objetivo del Comité Nacional Conjunto de una PA sistólica < 140 mm Hg con un regimen reducido, “estamos ante algo que no solo será muy importante a nivel clínico sino que también podrá influir en el reembolso de la denervación renal,” advirtió el Dr. Kandzari. Probablemente también signifique que el tratamiento será rentable en la hipertensión moderada, añadió.

El Dr. Bhatt añadió que reducir la medicación sería beneficioso ya que tendría menos efectos secundarios. No obstante advirtió que interrumpir los fármacos antihipertensivos podría ser contraproducente si estos sirven, también, otros propóstios cardiovasculares, como suele ser el caso de los beta bloqueadores y los inhibidores de la ECA.

2. Rocha-Singh KJ, Katholi RE. Renal sympathetic denervation for treatment resistant hypertension…in moderation. J Am Coll Cardiol. 2013;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El Dr. Schmieder dijo haber recibido financiación y ser consultor de Medtronic.
• El Dr. Rocha-Singh dijo ser consultor o asesor de Boston Scientific, Cardiosonic y Medtronic.
• El Dr. Katholi dijo ser consultor e investigador de Medtronic.
• El Dr. Bhatt dijo haber recibido subvenciones para su investigación de Amarin, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Eisai, Ethicon, Medtronic, Sanofi-Aventis y The Medicines Company, y ser investigador co-principal del ensayo Symplicity HTN-3.
• El Dr. Kandzari dijo haber recibido una subvención, apoyo para su investigación y honorarios como consultor de Medtronic. También es investigador co-principal del ensayo Symplicity HTN-4.

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