La Depresión Hemodinámica se asoció a la Lesión Renal Post-CAS en Pacientes con Enfermedad Renal

En pacientes con enfermedad renal preexistente, el riesgo de sufrir lesión renal aguda (LRA) tras una implantación de stent carotídeo (CAS) podría ser más habitual de lo que se pensaba, jugando la depresión hemodinámica un importante papel en la patofisiología que lleva a la lesión. Los hallazgos se publicaron en el número del pasado 1 de septiembre de 2015 en JACC: Cardiovascular Interventions.

Investigadores dirigidos por el Dr. Carlo Briguori, de la Clinica Mediterranea (Nápoles, Italia), analizaron la ocurrencia de la LRA y su impacto en los episodios de 126 pacientes (media de edad 76 años; el 75.5% varones) con ERC (enfermedad renal crónica) que se sometieron a una intervención CAS en su centro entre febrero de 2009 y septiembre de 2013. De estos, el 32% presentaban enfermedad arterial carotídea sintomática.

Los niveles de creatinina en suero (SCr) se calcularon el día antes de la intervención y, después, transcurridas 24 horas, 48 horas y una semana después de la administración del medio de contraste. La LRA se definió como  un aumento ≥ 0.3 mg/dL en los niveles de SCr a las 48 horas o la necesidad de diálisis.

La severidad de la LRA se definió según los criterios de la Red de Lesiones Renales Agudas como:

• fase 1: aumento de los niveles de SCr ≥ 0.3 mg/dL, o ≥ 1.5 a 1.9 × con respecto a los valores basales
• fase 2: aumento de los niveles de SCr ≥ 2.0 a 2.9 × con respecto a los valores basales
• fase 3: aumento de los niveles de SCr ≥ 3.0 × con respecto a los valores basales o necesidad de diálisis

El éxito técnico de la CAS fue de casi el 100%. La depresión hemodinámica, que sobrevino en el 41% y que fue persistente en el 12% se debió a la hipotensión en la mayoría de los pacientes (88.5%). Comparados con los que no desarrollaron depresión hemodinámica, los que sí desarrollaron dicha depresión solían presentar vasos de menor tamaño y lesiones que comprometían al bulbo. También solían no haber sido sometidos a una endarterectomía pero solían ser tratados, con mayor frecuencia, con stents de nitinol y células abiertas.

La LRA Predice la Ocurrencia de Episodios Adversos a Corto Plazo

En líneas generales, la LRA sobrevino en 26 pacientes (21%), y se clasificó como fase 1 en la mayoría (81%) y como fase 2 en los restantes. Comparados con aquellos pacientes que no desarrollaron LRA, los que sí lo hicieron solían ser varones, fumadores activos, presentar anemia y tener puntuaciones más altas en la escala de riesgo Mehran. Los pacientes con LRA solían presentar con mayor frecuencia predilatación del balón, un mayor diámetro medio del stent y solían recibir más stents de nitinol.

Las características basales entre el grupo con LRA y el grupo sin LRA fueron parecidas, incluida la función renal y el volumen de contraste. La puntuación obtenida en la escala de riesgo Mehran fue mayor para los pacientes con LRA (10 vs 8; P = .032), así como la depresión hemodinámica (65.5% vs 35%; P = .005). El umbral de duración de la depresión hemodinámica para predecir desarrollo de LRA fue de 2.5 minutos (sensibilidad del 54% y especificidad del 82%). El uso de vasopresores fue del 50% en pacientes con LRA y del 22% en aquellos sin dicha patología (P = .007).

El análisis multivariable confirmó que la depresión hemodinámica, la puntuación obtenida en la escala de riesgo Mehran y el género masculino predijeron, independientemente, la LRA. El desarrollo de LRA y de depresión hemodinámica anunció un mayor riesgo de sufrir episodios adversos graves a los 30 días (tabla 1).

Tabla 1. Predictores Independientes de LRA y Episodios Adversos a Corto Plazo

Abreviaturas: CP: cociente de probabilidades.

Los episodios adversos graves intrahospitalarios y a los 30 días se advirtieron en el 9.5% de los pacientes, sobreviniendo con mayor frecuencia en aquellos con LRA (19.5% vs. 7%; P = .058). La diferencia en el riesgo se vio condicionada por una mayor mortalidad en aquellos pacientes con LRA (11.5% vs 2%; P = .026), sobreviniendo las hemorragias graves, solo, en 1 paciente con LRA (P = .21).

La Depresión Hemodinámica Juega un ‘Papel Independiente’

Según los autores del estudio, el índice de LRA del 21% fue mayor de lo esperado. Además, los resultados refuerzan “el papel independiente que juega la depresión hemodinámica en la patofisiología de la LRA en este ámbito clínico,” explican.

La depresión hemodinámica, advierten, se ha asociado a un mayor riesgo de sufrir episodios clínicos adversos perioperatorios graves, incluida la muerte y los ACV. De hecho, en el brazo CAS del ensayo CREST, los pacientes que habían sufrido un ACV eran más propensos que aquellos que no habían sufrido un ACV a presentar un cuadro de depresión hemodinámica que precisara tratamiento, observan el Dr. Briguori y sus colegas. La depresión hemodinámica intraoperatoria “tiene el potencial de provocar una lesión de isquemia-reperfusión, la cual, a su vez, podría contribuir sustancialmente a la LRA postoperatoria,” añaden.

Cuanto más tiempo se pasa a una presión arterial baja más aumenta el riesgo de mortalidad a los 30 días tras la cirugía, advierten los investigadores, que añaden que la vía de autorregulación podría verse afectada en pacientes con ERC. “Por eso, optimizar la hemodinámica perioperatoria podría ayudar a mitigar o evitar esta complicación,” observan.

Aunque algunos investigadores han propuesto que la ERC podría ser solo un marcador de una enfermedad más avanzada y más comorbilidades en pacientes CAS, los actuales resultados indican que “el pronóstico desfavorable que sobreviene tras una intervención CAS suele limitarse a aquellos pacientes ERC que sufren LRA postoperatoria,” sugieren el Dr. Briguori y sus colegas.

Nuevas Técnicas y Tratamientos podrían Reducir el Riesgo

En un editorial que acompaña al estudio, los Dres. Peter A. McCullough, Allan Young y William P. Shutze, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Baylor (Dallas, TX), aseguran que el hallazgo de la hipotensión intraoperatoria como un determinante importante de la LRA durante la realización de una CAS “es nuevo y sugiere que los descensos transitorios bien documentados de la presión arterial sistólica (< 90 mm Hg) o la bradicardia (< 60 pulsaciones/minuto) tienen un impacto extra sobre la LRA inducida por contraste, además de los volúmenes de contraste relativamente modestos utilizados en esta serie.”

Proponen que los indicadores para reducir la bradicardia y la hipotensión deberían de incluir:

• Pretratamiento con atropina e interrupción de los fármacos antihipertensivos e inhibidores de la fosfodiesterasa el mismo día de la intervención
• Preparación y acceso rápido a dopamina IV
• Rápida disponibilidad de isoproterenol para contrarrestar la bradicardia que sobreviene a pesar de la pre-administración de medicación anticolinérgica
• Una administración con volúmenes moderados a fin de no sobre-hidratar si sobreviene un cuadro de hipotensión

El Dr. McCullough y sus colegas también aseguran que las nuevas técnicas intervencionistas vasculares o el nuevo soporte vasopresor podrían reducir la frecuencia de la bradicardia y la hipotensión, y por tanto, el riesgo de LRA inducida por contraste en pacientes con enfermedad renal.

“Además, como la LRA inducida por contraste durante la implantación de un stent en la arteria carótida parece verse exacerbada por la inestabilidad hemodinámica, parece razonable pensar que dicha LRA podría mejorar con la administración de preacondicionamiento isquémico remoto utilizando la isquemia en el brazo transitorio con un tensiómetro, tal y como han indicado varios recientes ensayos,” concluyen.

Fuentes:
1. Donahue M, Visconti G, Focaccio A, et al. Acute kidney injury in patients with chronic kidney disease undergoing internal carotid artery stent implantation. J Am Coll Cardiol Intv. 2015; 2015;8:1506-1514.
2. McCullough PA, Young A, Shutze WP. Acute kidney injury after carotid artery stenting [editorial]. J Am Coll Cardiol Intv. 2015;8:1515-1517.

Declaraciones:

• Los Drs. Briguori y McCullough no declararon conflicto de interés alguno.

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