La Dilatación Post-Stent en la Implantación de Stents Carotídeos se asocia a la Depresión Hemodinámica
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Durante la implantación de un stent en la arteria carótida (CAS), la dilatación post-liberación del stent aumenta, casi 4 veces, la incidencia de inestabilidad hemodinámica, lo cual podría aumentar el riesgo de sufrir episodios adversos graves perioperatorios, según un estudio observacional publicado en Internet el pasado 16 de diciembre de 2013, previo a su edición impresa en el Journal of Vascular Surgery.
El Dr. Mahmoud B. Malas, y sus colegas de la Universidad Johns Hopkins (Baltimore, MD), estudiaron a 103 pacientes que se sometieron a CAS, en su centro, entre septiembre de 2005 y junio de 2012. Todos los pacientes se sometieron a dilatación previa a la implantación del stent. Además, el 70% (n = 72) recibieron dilatación post-sent cuando, tras realizar una angiografía, ésta reveló una estenosi residual > 40% considerada importante a la vista del operador,
Más Depresión Hemodinámica con Dilatación Post-Stent
En total, 72 pacientes (70%) experimentaron depresión hemodinámica (6 casos, solo, de hipotensión, 32 solo de bradicardia y 32 de ambas), si bien la patología fue más frecuencia entre aquellos sometidos a dilatación post-stent que en aquellos no sometidos a dicha dilatación (78% frente al 52%; P < 0.01).
Los MACE (muerte, ACV, IM) sobrevinieron en el 6.8% de toda la cohorte. Dos ACV (1 grave y 1 menor) y 1 muerte sobrevinieron en el grupo dilatado post-stent (ninguno en el grupo dilatado no post-stent) para terminar arrojando un índice total combinado de muerte/ACV del 2.9%. Entre el 84% de los pacientes a quienes se hizo seguimiento ecográfico Doppler, no se observó diferencia alguna en los índices de reestenosis entre los sometidos a dilatación post-stent y los no sometidos a dicha dilatación (P = 1.0).
Tras el ajuste, el único predictor de inestabilidad hemodinámica intra o postoperatoria fue la dilatación post-stent (cociente de probabilidades-CP 3.8; IC del 95% 1.3-11; P < 0.01).
En un análisis aislado, también tras el ajuste, los predictores independientes de una estancia hospitalaria postoperatoria de más de un día incluyeron:
- Estado sintomático (CP 6.6; IC del 95% 1.7-5.8; P < 0.01)
- IM reciente (CP 6.1; IC del 95% 1.3-32; P < 0.01)
- Hiperlipidemia (CP 5.4; IC del 95% 1.1-27; P = 0.04)
- Enfermedad arterial coronaria (CAD) (CP 9.3; IC del 95% 2.1-41; P < 0.01)
Los autores observan que en el ensayo CREST "solo el 6.3% de los pacientes CAS no recibieron dilatación post-stent frente al 30% de los pacientes de nuestro estudio. Creemos que retener la dilatación post-stent de un número mayor de pacientes es uno de los factores que contribuyeron a nuestro menor índice MACE perioperatorio." No obstante, admiten, otros factores podrían haber jugado, también, un papel importante:
- Metódica dilatación pre-stent
- Meticulosa selección de pacientes
- Técnica conservadora de dilatación
- Uso del abordaje transcervical en arcos aórticos difíciles
- Uso de protección frente a flujo inverso en lesiones estenótica críticas
El Dr. Malas y sus colegas reconocieron varias limitaciones en el estudio, incluido el pequeño tamaño de la muestra, la falta de aleatorización y un índice de episodios desproporcionado. Además, el hecho de que no hubo ningún episodio en el grupo no sometido a dilatación post-stent no permitió valorar si existió, o no, una relación entre la maniobra y los MACE, o entre la depresión hemodinámica y los MACE.
En cualquier caso, dijo el Dr. Malas en un comunicado de prensa, "nuestro trabajo sugiere que los médicos jamás deberían de poner un balón en un stent después de colocar este último. No hay ninguna ventaja."
Conclusión Asumida, No Demostrada
No obstate, en entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Christopher J. White, del Instituto CardioVacular Ochsner (Nueva Orleans, LA), dijo que el estudio está condenado al fracaso ya que no controló la razón de la dilatación post-stent. Los investigadores optaron por dilatar a ciertos pacientes, presumiblemente para mejorar el flujo y reducir las opciones de reestenosis, dijo. La dilatación y las trastornos hemodinámicos asociadas "podrían haber sido buenas o malas, pero ellos, sencillamente, asumieron que eran perjudiciales, ignorando el hecho de que los índice de reestenosis entre los grupos fueron los mismos, lo cuál podría haber ocurrido, precisamente, porque realizaron dilataciones post-stent," explicó. "Nunca correlacionaron las trastornos hemodinámicos con los episodios."
En efecto, los autores "preconcibieron un resultado y luego recopilaron los datos necesarios para avalarlo," afirmó el Dr. White.
Otra debilidad del estudio es que no logró ofrecer información sobre el tamaño del balón utilizado para la dilatación, observó el Dr. White. "Cuanto mayor es el balón, más compromiso hemodinámico," dijo. "Si usamos balones pequeños, no tenemos tantos problemas." Tampoco hubo razón para pensar que el riesgo hemodinámico sea distinto de la dilatación post-stent y pre-stent, comentó.
El Dr. White señaló otro posible factor de confusión: Más pacientes del grupo no post-dilatado se sometieron a una endarterectomía previa, que retira los nervios carótidos. Por eso, este grupo fue, inherentemente, menos sensible a la depresión hemodinámica.
El Dr. White observó, además, que se usaron varios dispositivos de protección embólica, incluida la protección proximal. Si ésta última no se realiza rápidamente, la interrupción de flujo sanguíneo, por sí sola, puede provocar trastornos hemodinámicos, dijo.
Aunque el estudio no consigue posicionarse en contra de la dilatación post-stent, dijo el Dr. White, su punto general es válido: ‘Menos es más’ en cualquier intervención carotídea. "A menos que haya un estrechamiento notable, el inflado post-stent no es necesario," dijo, advirtiendo que él utiliza un umbral de estenosis residual del 50% para justificar la utilización de esta técnica. Además, añadió, no hay buenas evidencias sólidas que aseguren que los índices de reestenosis se ven influenciados por la dilatación post-stent.
En la actualidad, la técnica se realiza en solo 1/3 parte de los casos, calculó el Dr. White, lo cual supone un cambio enorme con respecto a hace una década, cuando la dilatación se realizaba de forma rutinaria, si bien este descenso no se debe a que preocupe la hemodinámica sino el mayor riesgo de embolización.
Los autores concluyen: "Creemos que el uso de la dilatación post-stent en la CAS debe analizarse más en profundidad en un extenso ensayo aleatorizado y controlado que nos ofrezca las herramientas necesarias para poder controlar los posibles factores de confusión, determinar causalidades y minimizar los sesgos."
El Dr. White estuvo totalmente de acuerdo en este sentido.
Detalles del Estudio
La inestabilidad hemodinámica se definió como bradiacardia (frecuencia cardíaca < pulsaciones por minuto) o hipotensión (presión arterial sistólica > < 90 mm Hg) durante la intervención y el período postoperatorio.
La edad media de los pacientes estuvo en torno a los 68 años; aquellos que se sometieron a dilatación post-stent fueron más propensos a ser diabéticos que aquellos que no se sometieron a dicha dilación.
Fuente:
Qazi U, Obeid TE, Enwerem N, et al. The effect of ballooning following carotid stent deployment on hemodynamic stability. J Vasc Surg. 2013;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El Dr. Malas no declaró conflicto de interés alguno.
- El Dr. White dijo ser presidente del comité de dirección del Registro NCDR CARE.
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