La Dominancia Coronaria Influye en el Riesgo Precoz de Mortalidad Post-STEMI
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En pacientes víctimas de infartos de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI), un sistema arterial coronario izqdo. se asocia a un mayor riesgo de mortalidad a los 30 días y de reinfarto precoz que una anatomía dominante derecha, según un estudio publicado en Internet el pasado 13 de junio de 2014, previo a su edición impresa en el European Heart Journal. No obstante, la dominancia del vaso coronario no parece influir en los resultados a largo plazo.
Investigadores dirigidos por el Dr. Arthur J. H. A. Scholte, del Centro Médico de la Universidad de Leiden (Leiden, Países Bajos), estratificó a 1.131 pacientes víctimas de un primer cuadro de STEMI en grupos, en función de su anatomía coronaria; la mayoría presentaban un sistema dominante derecho (n = 971), si bien la 1/10 parte presentaba un sistema dominante izqdo. (n = 102) y 58 pacientes presentaban un sistema equilibrado.
En líneas generales, las características basales fueron similares entre los distintos grupos. No obstante, los pacientes que tenían un sistema equilibrado o compensado solían ser más jóvenes y los pacientes con un sistema dominante izqdo. solían ser hipertensos. La arteria coronaria dcha. fue el vaso causante en pacientes con sistema dominante dcho., mientras la arteria descendente anterior izqda. fue el vaso causante en la mayoría de pacientes con sistemas equilibrados o compensados. La mayoría de pacientes debutaron con enfermedad de un único vaso, logrando la PCI primaria una revascularización completa en el 70% de los pacientes.
Más Riesgo para los Sistemas Dominantes Izqdos.
A los 5 años, las incidencias acumulativas de mortalidad por todas las causas (punto final primario; log-rank P = .013) y el combinado de reinfarto y mortalidad cardíaca (punto final secundario; log-rank P = .007) fueron más altos en pacientes con sistemas dominantes izqdos. que en pacientes con sistemas dominantes dchos. o compensados/equilibrados.
Según el análisis multivariado, la dominancia del vaso coronario izqdo. y la edad fueron predictores independientes tanto de los puntos finales primarios como secundarios a los 30 días (tabla 1).
Tabla 1. Predictores Independientes de Episodios Adversos a los 30 Días
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CP |
IC del 95% |
Valor P |
Mayor Edad |
1.10
1.06
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1.06-1.14
1.03-1.09
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< .001
.001
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Sistema Arterial Coronario Dominante Izdo. |
2.51 2.25
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1.11-5.67 1.09-4.61
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.027 .028
|
Abreviaturas: CP: cociente de probabilidades.
No obstante, el aquellos pacientes que sobrevivieron más de 30 días (n = 1.086), la dominancia del vaso coronario no predijo el resultado primario ni secundario. En su lugar, una mayor edad, el género masculino y unos niveles máximos más altos de troponina T cardíaca se asociaron, independientemente, a la mortalidad por todas las causas después de 30 días.
De los 119 pacientes fallecidos durante un seguimiento de unos 48 meses, 45 fallecieron durante los primeros 30 días tras sufrir el cuadro de STEMI, incluidos 25 dentro de las primeras 24 horas. Casi toda la mortalidad precoz se clasificó como mortalidad cardíaca, principalmente debido a cuadros de shock cardiogénico. Además, 24 pacientes (2%) sufrieron un reinfarto en algún momento de los 30 días que sucedieron a su cuadro de STEMI.
La Ubicación del Infarto Influye
El riesgo, de más del doble, de mortalidad a los 30 días de los pacientes con sistemas dominantes izqdos. frente a dchos. “puede explicarse por el impacto que tiene la anatomía coronaria en el grado de área infartada y recuperación de la función ventricular izqda. post-STEMI,” aseguran los autores.
“Treinta días después de sufrir el cuadro de STEMI, tiene lugar una selección natural de pacientes, que deja a aquellos pacientes con menos infartos de miocardio severos,” añaden. “Este mecanismo de selección podría verse influido por la dominancia coronaria, ya que se plantea la hipótesis de que la presencia de dominancia coronaria dcha. acarree una mayor área de miocardio comprometido en caso de oclusión coronaria izqda.”
No obstante, la falta de una relación entre la anatomía coronaria y los episodios a largo plazo podría atribuirse al hecho de que “la influencia de la dominancia del vaso coronario…podría ser menos prominente tras sobrevivir a los primeros 30 días post-STEMI,” observan el Dr. Scholte y sus colegas. “Esta explicación viene avalada por el hecho de que la proporción de pacientes con dominancia izqda. es mucho mayor en los fallecidos que en los supervivientes.”
El Dr. Ajay J. Kirtane, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY) estuvo de acuerdo y añadió que “en estos estudios, no obstante, el reto es determinar si hay algún sesgo de selección inherente a la forma que tenemos de identificar los IM dominantes dchos. frente a los izqdos.” Dijo a TCTMD en entrevista telefónica que el nº de infartos en la arteria coronaria descendente anterior izqda. fue mayor en pacientes con circulación dominante izqda. que en pacientes con circulación dominante dcha.
“Si nos encontramos ante una circulación dominante dcha., los infartos suelen sobrevenir en la arteria coronaria dcha., así que sufrir un infarto en la arteria coronaria descendente anterior izqda. es peor que sufrir un infarto coronario dcho.,” añadió. “Algunas de estas cuestiones pueden llegar a confundirnos un poco, si bien los investigadores ajustaron todo este tipo de cosas en su modelo.”
Otra Herramienta en el Arsenal para la Estratificación de Riesgos
Los resultados vienen a confirmar un factor de estratificación de riesgos que los intervencionistas pueden utilizar para entender mejor a sus pacientes preoperatoriamente, comentó el Dr. Kirtane
Asimismo, los autores sugieren que “la incorporación de la anatomía coronaria en las escalas de puntuación de riesgo clínico y los futuros análisis pronósticos en pacientes con SEMI podría mejorar la estimación de episodios adversos durante el seguimiento post-STEMI.” Quizá un tratamiento antiplaquetario o anticoagulante más agresivo podría, también, tenerse en cuenta para este grupo de pacientes, concluyen.
Fuente:
Veltman CE, van der Hoeven BL, Hoogslag GE, et al. Influence of coronary vessel dominance on short- and long-term outcome in patients after ST-segment elevation myocardial infarction. Eur Heart J. 2014;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Los autores confirman haber recibido financiación para su investigación de Biotronik, Boston Scientific, GE Healthcare, Lantheus Medical Imaging, Medtronic y St. Jude Medical.
- El Dr. Scholte no declaró conflicto de interés alguno.
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Yael L. Maxwell is Senior Medical Journalist for TCTMD and Section Editor of TCTMD's Fellows Forum. She served as the inaugural…
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