La Dosis de Carga con Ticagrelor podría No ser Necesaria en Pacientes SCA Pre-Tratados con Clopidogrel

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Pasar de tomar clopidogrel a ticagrelor sin usar una dosis de carga no influye negativamente en la inhibición plaquetaria en pacientes víctimas de síndromes coronarios agudos (SCA), según un estudio farmacodinámico publicado en Internet el pasado 21 de enero de 2014, previo a su edición impresa en Circulation: Cardiovascular Interventions.

Para el estudio SHIFT-OVER, el Dr. Ciro Indolfi, del Consejo Nacional de Investigación (Catanzaro, Italia), y sus colegas inscribieron a 50 pacientes SCA a tratamiento con aspirina y clopidogrel para ser aleatorizados para recibir una dosis inicial de ticagrelor de 90 mg o 180 mg. Tras dicha dosis, en ambos grupos, los pacientes continuaron tomando una dosis de mantenimiento dos veces al día de 90 mg.

La agregación plaquetaria se calculó utilizando la agregometría multi- electrodo portátil (AME; Dynabyte Medical, Munich, Alemania) justo antes de la primera administración de ticagrelor y luego 2, 6, 24 y 72 horas después. Los resultados se confirmaron tras realizar una agregometría de transmisión de luz (ATL; Helena Laboratories, Beaumont, Texas).

Tanto la Agregación Plaquetaria como los Resultados Clínicos son Similares

La agregación plaquetaria residual fue similar entre los dos brazos del estudio cuando los pacientes recibieron clopidogrel a nivel basal. La administración de ticagrelor, con o sin dosis der carga, redujo los niveles de agregación comparado con el clopidogrel (P < 0.001 para ambos), no observándose diferencia alguna entre las dos estrategias de dosis a las 2 horas (punto final primario; tabla 1).

Tabla 1. Agregación Plaquetaria por AME

 

El uso de la dosis de carga siguió sin ser relevante en la agregación plaquetaria según la AME, a las 72 horas, y la ATL volvió a no revelar diferencia alguna cuando se utilizó la estrategia de dosis de carga.

A los 30 días, no hubo ningún caso de muerte, IM, ACV ni hemorragias graves o interrupciones ni modificaciones del tratamiento antiplaquetario doble. Los pacientes que recibieron una dosis de carga fueron más propensos a ser hospitalizados durante estos 30 días (8.3% frente a 0; P < 0.001) y revelaron una cierta tendencia hacia menos episodios hemorrágicos menores (8.3% frente a 29%; P = 0.064) que los pacientes que procedieron, directamente, a la dosis de mantenimiento con ticagrelor.

El análisis multivariable se realizó para valorar las influencias sobre la respuesta al ticagrelor a las 72 horas. Entre la edad, el sexo, el IMC, el estado diabético, la hipertensión, el tabaquismo, los niveles de creatinina y la dosis de carga de ticagreol, solo la hipertensión predijo, independientemente, una respuesta al ticagrelor (P = 0.002).

¿Una Forma de Reducir las Hemorragias?

“En la actualidad, la dosis de carga de ticagrelor se administra en la mayoría de centros porque todos los pacientes inscritos en el extenso ensayo PLATO recibieron una dosis de carga de este nuevo fármaco, con independencia del anterior regimen antiplaquetario recibido,” explican el Dr. Indolfi y sus colegas, que advierten que no hay ninguna evidencia directa que avale esta estrategia.

De hecho, podría ser ventajoso eliminar esta dosis de carga, aseguran. “Estos hallazgos plantean la intrigante hipótesis de que evitar la dosis de carga de ticagrelor al cambiar el agente antiplaquetario P2Y12 en pacientes a tratamiento con clopidogrel podría acarrear un descenso en la incidencia de complicaciones hemorrágicas, sin influir en el perfil de eficacia del ticagrelor,” aseguran los autores. “De confirmase en los puntos finales clínicos de futuros estudios, este nuevo esquema terapéutico mejoraría la seguridad de los pacientes al tiempo que mantendría la importante eficacia del ticagrelor en la reducción de episodios cardiovasculares.”

Varias Banderas Rojas de Advertencia

En entrevista telefónica con TCTMD, sin embargo, el Dr. Paul A. Gurbel, del Hospital Monte Sinaí de Baltimore (Baltimore, MD), dijo que son varios aspectos del presente estudio los que le preocupan.

Aunque el estudio alude a la resistencia al clopidogrel como un criterio de exclusión, los autores no definien lo que constituye ‘resistencia,’ ni calcularon la reactividad plaquetaria pre-clopidogrel. Además, los valores descritos para la agregación máxima durante el tratamiento con clopidogrel fueron, inusualmente, bajos, en torno al 30%, sugestivo de que los pacientes podrían ser hiper-respondedores, aseguró el Dr. Gurbel, que dijo que su propia investigación ha hallado una agregación media máxima del 50% inducida por adenosina difosfato (ADP) de 20 micromoles en respondedores al clopidogrel.

“Si empezamos teniendo una reactividad plaquetaria al clopidogrel muy baja, es más difícil determinar si de una carga de ticagrelor se desprende un mayor descenso en la reactividad plaquetaria. Esta es una de las muchas limitaciones del estudio,” aseguró.

Además, el Dr. Gurbel cuestionó la afirmación de que eliminando la carga de ticagrelor reducimos los episodios hemorrágicos. A la luz de los resultados equivalentes vistos aquí para la función plaquetaria entre el grupo que recibió la dosis de carga y el que no, explicó, tiene sentido que la evitación de la dosis de carga reduzca los episodios hemorrágicos.

Los médicos “no deben cambiar su práctica a la luz de este estudio que está en desacuerdo con lo publicado en la literatura médica sobre muchos más pacientes,” dijo el Dr. Gurbel, aludiendo al ensayo PLATO de 18.000 pacientes. “Conocemos los resultados clínicos asociados la estrategia a la que se refiere el PLATO. En cambio, no tenemos ningún dato clínico riguroso asociado a la asuencia de dosis de carga.”

Omitir dicha dosis de carga “en un paciente verdaderamente resistente al clopidogrel podría tener consecuencias clínicas graves,” subrayó. “En este momento, no puede recomendarse el uso de ticagrelor sin una dosis de carga.”

La Estrategia es Irrelevante para la Mayoría de Pacientes, aunque No para Todos

El Dr. Sorin J. Brener, de la Facultad de Medicina de la Universidad Weill Cornell (Nueva York, NY), dijo que, en primer lugar, no había razón alguna para realizar este estudio, ya que el PLATO no trató el tema de más episodios hemorrágicos con el ticagrelor que con el clopidogrel. “No hubo razón alguna, por minima que fuera, para la realización de este estudio ,” puntualizó el Dr. Brener en entrevista concedida a TCTMD.

Aunque no hay necesidad alguna de perseguir una estrategia que no incluya dosis de carga, sí podría ser útil para ciertos subgrupos de alto riesgo, advirtió el Dr. Brener. “El hecho de que ambos brazos del estudio estuvieran muy bien inhibidos quiere decir que en pacientes en quienes nos preocupa que sufran episodios hemorrágicos, podemos saltarnos la dosis de carga.”

Y lo que es más interesante, añadió, es la rápida mejora en la inhibición que experimentan los pacientes cuando pasan de tomar clopidogrel a tomar ticagrelor, lo cual es evidente tras recibir una únca dosis. “Es una mejora tremendamente evidente,” concluyó el Dr. Brener

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Fuente:

Caiazzo G, De Rosa S, Torella D, et al. Administration of a loading dose has no additive effect on platelet aggregation during the switch from ongoing clopidogrel treatment to ticagrelor in patients with acute coronary syndrome. Circ Cardiovasc Interv. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El Dr. Indolfi dijo haber recibido subvenciones y becas educativas de AstraZeneca.
• El Dr. Gurbel dijo tener relaciones con diferentes compañías farmacéuticas.
• El Dr. Brener no declaró conflicto de interés alguno.

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