La Dosis de Carga Doble de Clopidogrel No Ofrece Beneficio Alguno en Pacientes con ERC que se someten a PCI Primarias
Descargar las Claves de este artículo (PDF & PPT para Suscriptores Gold)
Aunque los pacientes que padecen enfermedad renal crónica (ERC) suelen responder peor al clopidogrel, un estudio de registro coreano sugiere que doblar la dosis de carga antes de una intervención coronaria percutánea (PCI) no mejora los resultados a corto ni a largo plazo. No obstante, aumentar la dosis no provoca un mayor riesgo de hemorragia ni ACV, según los hallazgos publicados en Internet el pasado 30 de agosto de 2012, previo a su edición impresa en el American Journal of Cardiology.
Investigadores dirigidos por el Dr. Myung Ho Jeong, MD, de la Universidad Nacional de Chonnam (Gwangju, Corea del Sur), analizaron los datos de la dosis de carga de clopidogrel en 1.457 pacientes con ERC del Registro de Infartos Agudos de Miocardio de Corea (KAMIR). Todos los pacientes se sometieron a una PCI por haber sufrido un STEMI menos de 24 hrs. después de cursar los síntomas. Los pacientes recibieron una dosis de carga estándar (300 mg; n = 596) o una dosis de carga más alta (600 mg; n = 861) según criterio médico.
No se Observa Ventaja a Corto ni a Largo plazo con una Dosis de Carga Más Alta
En líneas generales, los índices de complicaciones intra-hospitalarias fueron similares para las dosis de carga de 300 mg y 600 mg, incluidos los índices de ACV (1.7% frente al 0.7%; P = 0.13) y los índices de hemorragias graves (0.2% frente al 0.8%; P = 0.09). Tampoco se observó diferencia alguna entre uno y otro grupo en los índices MACE (compuesto de muerte cardíaca, muerte no cardíaca, IM recurrente, revascularización de la lesión diana-RLD y trombosis del stent) al cabo de 1 mes (16.4% frente al 15.6%; P = 0.70) ni al cabo de 12 meses (21.3% frente al 19.0%; P = 0.32).
En el análisis multivariado, la dosis de carga de 600 mg no fue un predictor independiente de MACE al cabo de 1 mes ni de MACE al cabo de 12 meses. Los factores que sí fueron predictores independientes de MACE en ambos periodos de tiempo fueron una fracción de eyección ventricular izquierda (LVEF) ≤ 35%, el shock cardiogéncio y el índice de filtración glomerular estimado (eIFG).
El análisis de 572 pacientes emparejados por puntuación de la prospensión de cada grupo no reveló, una vez más, diferencia alguna en la frecuencia de las complicaciones intra hospitalarias en los resultados clínicos al cabo de 1 y 12 meses, excepto por un índice más alto de muerte no cardíaca con la dosis de carga de 300 mg comparado con la dosis más alta (4.2% frente al 1.7%; P = 0.024). Asimismo, la dosis de carga de 600 mg no fue un predictor independiente de MACE al cabo de 1 y 12 meses.
Los autores ofrecen varias posibles explicaciones de por qué la dosis de carga de 600 mg no fue más efectiva en esta población. En primer lugar, la respuesta plaquetaria al clopidogrel varía en función de la raza; anteriores estudios han revelado una mayor reactividad plaquetaria tras recibir clopidogrel entre pacientes asiáticos comparado con los caucásicos. No obstante, esta cohorte coreana podría no haber alcanzado un nivel de inhibición plaquetaria con la dosis más alta en el que se observasen beneficios clínicos.
“En segundo lugar, la propia ERC tiene un menor efecto farmacológico antiplaquetario derivado de un aumento en el índice de recuperación plaquetaria y una mala biodisponibilidad del metabolito activo del clopidogrel,” aseguran. “El fracaso al intentar superar este menor efecto farmacológico antiplaquetario en pacientes con ERC podría ser otra de las razones, y una dosis de carga de clopidogrel > 600 mg podría hacerse necesaria para poder alcanzar los resultados deseados,” añaden los autores.
Sigue Habiendo Dudas
En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Deepak L. Bhatt, del Hospital Brigham de Mujeres de Boston (Boston, MA), dijo que los hallazgos son “provocadores” ya que otros datos, sobre todo los datos de un subgrupo de pacientes sometidos a PCI del CURRENT-OASIS 7, revelaron índices más altos de muerte cardiovascular, IM y ACV y una menor trombosis del stent con una dosis de carga más alta de clopidogrel.
“Nuestras propias observaciones del ensayo CHARISMA sugieren que podría haber algún tipo de interacción con el clopidogrel de tal forma que en pacientes con una acusada disfunción renal, no funciona igual de bien, aunque no tenemos datos objetivos que avalen esta teoría,” añadió.
El Dr. Bhatt dijo que un análisis del ensayo PLATO del clopidogrel frente al ticagrelor en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) sugirió un mayor beneficio del ticagrelor frente al clopidogrel por encima de la aspirina a medida que iba empeorando la función renal. “Parece logico suponer que aquí está ocurriendo algo y que estos pacientes podrían ser análogos a los pacientes diabéticos que se benefician más de agentes antiplaquetarios más potentes,” comentó. “La única precaución es que los pacientes que padecen disfunción renal suelen sangrar más, así que cuando un médico está considerando la posibilidad aumentar el tratamiento antitrombótico o antiplaquetario, debe tener mucho cuidado del riesgo hemorrágico del paciente, sobre todo si éste padece insuficiencia renal.”
No obstante, en una entrevista con TCTMD, el Dr. Sorin J. Brener, de la Facultad de Medicina Weill Cornell (Nueva York, NY), dijo que el estudio no se dotó de las herramientas necesarias y que es difícil extraer cualquier conclusión sobre el impacto que tiene una dosis más alta de clopidogrel. Añadió que los amplios márgenes observados en los intervalos de confianza y la poca información sobre la naturaleza exacta de la disfunción renal, en la cohorte, también le restan relevancia.
Detalles del Estudio
La media de edad estuvo en torno a los 71.6 años y el 57.2% eran varones. El eIFG medio fue de 44.9 mL/min/1.73 m2 y el 13.8% pretentaba un eIFG < 30 mL/min/1.73 m2.
Las características basales fueron idénticas entre ambos grupos, excepto por una mayor presión sistólica y una mayor prevalencia para los que eran fumadores y por uso habitual anterior de la aspirina en el grupo que recibió la dosis de carga de 300 mg. En términos de las características operatorias, el uso de heparina de bajo peso molecular durante la hospitalización fue más prevalente en el grupo que recibió 300 mg, si bien los índices intra-hospitalarios y después del alta de prescripción de agentes antiplaquetarios, beta-bloqueadores, inhibidores de la ECA o bloqueadores del receptor de la angiotensina y estatinas fueron similares entre uno y otro grupo.
Fuente:
Kim JY, Jeong MH, Moon JH, et al. Impact of clopidogrel loading dose in patients with chronic kidney disease undergoing primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction. Am J Cardiol. 2012;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Este estudio no contiene información sobre conflictos de interés económico.
- El Dr. Bhatt dijo haber recibido subvenciones de Amarin, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Eisai, Ethicon, Medtronic, Sanofi-Aventis y The Medicines Company; ser el investigador principal del estudio CHARISMA y miembro de los comités de los ensayos TRILOGY (prasugrel frente a clopidogrel) y PEGASUS (ticagrelor).
- El Dr. Brener no declaró conflicto de interés económico alguno.
Artículos Relacionados:
L.A. McKeown is a Senior Medical Journalist for TCTMD, the Section Editor of CV Team Forum, and Senior Medical…
Read Full Bio
Comments