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La Duración de los Síntomas Podría ser Más Importante que el Tiempo Puerta-Balón en el Manejo de Los Cuadros de STEMI, según un Subestudio del HORIZONS-AMI

By Yael L. Maxwell


El tiempo puerta-balón se usa desde hace tiempo como una métrica del rendimiento del sistema en pacientes víctimas de STEMI (infarto de miocardio con elevación del segmento ST) porque es relativamente fácil de calcular, sin embargo, nuevos datos de un subestudio del ensayo HORIZONS-AMI sugieren que deberíamos de poner más atención a la duración de los síntomas ya que podría reflejar de una manera más fidedigna el riesgo no solo de sufrir una lesión miocárdica sino también de mortalidad a largo plazo.

Los hallazgos tienen implicaciones en el manejo que se hace de los pacientes tanto durante la fase aguda como más adelante.

 

Siguientes Pasos 

Michael Kutcher dice que debemos de revisitar los planes de formación para garantizar que los profesionales del sector público y del sector sanitario sean capaces de reconocer síntomas incipientes reducirá los retrasos en el tratamiento y mejorará los resultados.

“El problema es que el tiempo puerta-balón es casi una métrica que se toma de forma automática y con la que la gente está obsesionada y que provoca que se tomen cartas en el asunto de forma rápida,” dijo el Dr. Michael A. Kutcher, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Wake Forest (Winston-Salem, Carolina del Norte), a TCTMD. “Es una métrica fácil de tomar.”

HORIZONS-AMI, publicado en The Lancet en 2011, aleatorizó a más de 3.000 pacientes STEMI sometidos a una PCI (intervención coronaria percutánea) primaria para recibir bivalirudina o heparina más un inhibidor de la glucoproteína IIa/IIIb y ser luego aleatorizados, otra vez, a recibir un SLF (stent liberador de fármacos) o un SMD (stent de metal desnudo). Este subanálisis, dirigido por la Dra. Roxana Mehran, de la Facultad de Medicina Icahn del Hospital Monte Sinaí (Nueva York, NY), y sus colegas, analizó a 2.056 de estos pacientes de quienes se tenía información completa tanto del momento en el que cursaron síntomas hasta la implantación del balón como del tiempo puerta-balón.

El estudio se publicó el pasado 28 de diciembre de 2015 en JACC: Cardiovascular Interventions.

Los tiempos transcurridos desde que cursaron los síntomas hasta la implantación del balón fueron: ≤ 2, < 2 a 4 y > 4 horas en el 7.9%, 47.4% y 44.7% de los pacientes, respectivamente. Los retrasos fueron más frecuentes en ancianos, mujeres, diabéticos y en pacientes con antecedentes anginosos y en aquellos con tiempos puerta-balón más largos.

Los tiempos más largos transcurridos desde que cursaron los síntomas hasta la implantación del balón se asociaron a más lesiones microvasculares, medidas mediante dos factores: el grado de blush miocárdico (MBG) 0/1 y una resolución del segmento ST < 30%, con independencia de si los pacientes tenían un perfil de riesgo clínico bajo o alto. Según el análisis multivariado, hubo varios predictores independientes de ambos indicadores de lesión, incluido el tiempo transcurrido desde que cursaron los síntomas hasta la implantación del balón y los antecedentes de infarto.

Tener un tiempo puerta-balón de más de dos horas se asoció a una mayor probabilidad de MBG 0/1 (CP-cociente de probabilidades 1.63; IC del 95% 1.16-2.30) aunque no se correlacionó con la resolución del segmento ST.

Por último, tanto un blush miocárdico MBG 0/1 como una resolución del segmento ST < 30% se asociaron a una mayor mortalidad a los 3 años. No obstante, solo el primero, junto con la diabetes, la enfermedad vascular periférica, los antecedentes de tabaquismo y la edad, fue un predictor independiente de la mortalidad a 3 años en el análisis multivariado (CP 1.79; IC del 95% 1.17-2.72).

El Tiempo Puerta-Balón ‘No es un Concepto Agotado’

La relación “en función del tiempo” descubierta en el estudio entre la duración del tiempo transcurrido desde que cursaron los síntomas hasta la implantación del balón y la posibilidad de lesión durante la perfusión miocárdica tras la realización de la PCI primaria “podría ser un factor pato-fisiológico que podría ser responsable de una mayor mortalidad secundaria a un mayor tiempo transcurrido desde que cursaron los síntomas hasta la implantación del balón,” tal y como aseguran Mehran y sus colegas.

Aunque esta relación fue independiente de las características clínicas y angiográficas y el HORIZONS-AMI habló sobre el uso universal de stents, explican, los “hallazgo en torno a la relación existente entre el tiempo transcurrido desde que cursaron los síntomas hasta la implantación del balón y el blush miocárdico recuerdan observaciones de un estudio anterior en el que se utilizaron stents en < 60% de los casos,” lo que significa que “una permeabilidad epicárdica óptima con el uso rutinario de stents no influye en la perfusión miocárdica,” sugieren los autores.

El tiempo puerta-balón se ha utilizado como una importante métrica en diferentes sistemas hospitalarios durante años, pero este subestudio pone en tela de juicio su importancia capital par algunos pacientes, escribe Kutcher en un editorial acompañante. Aunque el tiempo puerta-balón “todavía no es un concepto agotado”, asegura, “hemos de poner todavía más atención a métricas adyuvante tales como los síntomas y señales del debut agudo de un cuadro de isquemia coronaria aguda.”

Poner atención a estas cosas permite a los médicos hacer un manejo distinto de los pacientes en el momento de la intervención, según Kutcher. “Hay cosas que podemos hacer en el momento de la intervención si sabemos que el tiempo síntoma-balón se ha alargado que podríamos no hacer si nos obsesionamos, solo, en que la arteria esté abierta lo antes posible,” dijo en una entrevista.

Opciones Mediocres Disponibles

Las “limitadas opciones terapéuticas” disponibles en la actualizada para minimizar las lesiones miocárdicas, advierten los autores, proceden de los “decepcionantes” ensayos TASTE y TOTAL que analizaron la trombectomía manual.

Aún así, “la aspiración selectiva podría estar justificada” en pacientes con tiempos síntoma-balón prolongados o con un blush miocárdico y resolución del segmento ST bajo, asegura Kutcher. También sugiere “un tratamiento farmacológico adyuvante más agresivo,” ya sea administrando un bolo de abciximab o tirofiban intracoronario o un bolo de eptifibatide IV en el laboratorio de cateterismo, el cual podría “teóricamente acarrear una menor micro-embolización distal.”

El tratamiento perioperatorio con una infusión de exenatide y ciclosporina también ha dado “resultados favorables,” aunque es necesario seguir investigando, asegura Kutcher. Otras soluciones podría venir en forma de infusiones IV de bivalirudina o heparina y de la mano del abordaje transradial.

Un “importante mensaje” que nos deja este estudio es que las lesiones que se producen durante la perfusión miocárdica se asocian a la mortalidad, advierte, y por esta razón “debería de considerarse mantener a estos pacientes a tratamiento antiplaquetario doble a largo plazo junto a un tratamiento agresivo con estatinas, beta-bloqueadores y un tratamiento reductor postcarga y seguimiento.” También sería recomendable hacer un seguimiento a más corto plazo que en aquellos pacientes cuyas isquemias tienen una menor duración, añade Kutcher.

Priorizar el Reconocimiento Precoz de los Síntomas

En última instancia, el estudio “subraya la necesidad de reconsiderar el papel que juega el tiempo puerta-balón como una métrica del rendimiento” aseguran Mehran y sus colegas, si bien necesitamos ensayos sobre estrategias de tratamiento prehospitalario que nos ayuden a “analizar la utilidad de una métrica más amplia de retrasos sistémicos tales como el primer contacto médico hasta el tiempo de implantación del balón y el tiempo isquémico total.”

Un cambio en el abordaje podría estar también justificado en determinadas situaciones, aseguran, para permitir a los médicos centrarse, de forma más integral, en la evaluación clínica, en las comorbilidades, en el riesgo de sufrir hemorragias y en la la duración del tratamiento antiplaquetario doble a fin de garantizar la precisión diagnóstica.

Kutcher también dijo que la comunidad de cardiología intervencionista debería de aprovechar esta oportunidad para diseñar planes formativos que fomenten el reconocimiento precoz de los síntomas. “Estamos ante una oportunidad de dar la importancia que tiene tanto al debut de la isquemia como a la llegada de los servicios médicos de emergencia al lugar haciendo una pregunta básica: ‘Cuándo empezaron los síntomas?’”

Nota: Tanto la Dra Mehran como el co-autor, Dr. Gregg W. Stone, son profesores universitarios miembros de la Fundación para la Investigación Cardiovascular (CRF), que dirige y opera la plataforma digital TCTMD.

Fuentes:
1. Prasad A, Gersh BJ, Mehran R, et al. Effect of ischemia duration and door-to-balloon time on myocardial perfusion in ST-segment elevation myocardial infarction: an analysis from HORIZONS-AMI trial (Harmonizing Outcomes with Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction). J Am Coll Cardiol Intv. 2015;8:1966-1974.
2. Kutcher MA. Door-to-balloon time as a process metric for treatment of ST-segment elevation myocardial infarction: time to “tap out”? [editorial]. J Am Coll Cardiol Intv. 2015;8:1975-1977.

Declaraciones:

  • HORIZONS-AMI está esponsorizado por la Fundación para la Investigación Cardiovascular (CRF), bajo una exención de dispositivo en fase de investigación concedida por la Administración para el Control de Alimentos y Fármacos de EE.UU. (FDA), con financiación de Boston Scientific y The Medicines Company.
  • Mehran dijo haber recibido apoyo institucional para su investigación, ser consultora o miembro de una junta asesora y tener participaciones accionariales en varias compañías farmacéuticas y fabricantes de dispositivos.
  • Kutcher dijo ser consultor de Medicure Pharma Inc.

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ACS/AMI