La Duración Ideal de la Terapia Antiplaquetaria Doble podría Depender del Tipo de Stent

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La duración óptima de la terapia antiplaquetaria doble podría depender de cada stent, prefiriéndose un tratamiento más corto con algunas plataformas, pero no con todas, según un subanálisis del ensayo PRODIGY publicado en Internet el pasado 12 de enero de 2013, previo a su edición impresa en el European Heart Journal.

Sobre todo, los resultados isquémicos fueron peores cuanto más duraba la terapia doble en aquellos pacientes que recibieron el stent liberador de zotarolimus-eluting (SLZ) Endeavor Sprint (Medtronic, Santa Rosa, CA), mientras que aquellos que recibieron el stent liberador de paclitaxel (SLP) Taxus (Boston Scientific, Natick, MA) tuvieron una menor trombosis del stent cuanto más duraba la terapia doble. Sin embargo en aquellos pacientes que recibieron un stent de metal desnudo (SMD) o el stent liberador de everolimus (SLE) Xience V (Abbott Vascular, Santa Clara, CA) no se observó diferencia alguna.

Para el importante ensayo PRODIGY (Estudio sobre Prolongación del Tratamiento Antiplaquetario Doble tras Gradación de la Hiperplasia Intimal inducida por Stent), investigadores dirigidos por el Dr. Marco Valgimigli, de la Universidad de Ferrara (Ferrara, Italia), aleatorizaron a 2.013 pacientes con EAC (enfermedad arterial coronaria) estable o síndrome coronario agudo (SCA) de 3 centros italianos para someterlos a una PCI con un SLZ, un SLP, un SMD de filamento fino de 3ª generación o un SLE. Después de aleatorizar a cada grupo de stent para que recibieran terapia doble durante 6 o 24 meses, los investigadores descubrieron que ampliar la terapia antiplaquetaria doble más allá de 6 meses tras la implantación del stent no solo no reducía los episodios trombóticos sino que multiplicaba por dos el riesgo de sufrir hemorragias graves.

Una Terapia Doble Más Corta, Mejor para los SLZ

Para el subanálisis, el Dr. Valgimigli y sus colegas evaluaron los resultados arrojados por cada dispositico atendiendo a la duración de la terapia doble.

A los 24 meses, el punto final primario (muerte, IM y ACV) no varió en función de la duración de la terapia doble en los grupos que recibieron SMD (cociente de riesgos instantáneos-CRI 0.89; IC del 95% 0.54-1.45; P = 0.64), SLP (CRI 0.74; IC del 95% 0.43-1.25; P = 0.26) o SLE (CRI 0.63; IC del 95% 0.33-1.21; P = 0.17). No obstante, los pacientes que recibieron SLZ revelaron índices más altos con 24 meses a tratamiento con terapia doble que con 6 meses (tabla 1).

Tabla 1. Resultados Isquémicos en Pacientes SLZ con Terapia Doble de 24 o 6 Meses de Duración

 

 

 

Estos resultados se mantuvieron en el importante análisis que se hizo a los 6 meses de 1.924 pacientes. También se evaluaron los puntos finales de trombosis del stent que no revelaron diferencia alguna con respecto al tipo de stent y a la duración de la terapia doble, a excepción de los SLP, que revelaron menos resultados de trombosis del stent en aquellos pacientes que recibieron 24 meses de tratamiento frente a aquellos que recibieron 6 meses (tabla 2).

Tabla 2. Pacientes SLP con Terapia Doble de 24 o 6 Meses de Duración

 

 

No obstante, los autores advierten que existe la posibilidad de que este análisis se realizara sin contar con las herramientas necesarias a tal efecto.

Usando los SMD como referencia, los SLZ, SLP y SLE redujeron el riesgo de revascularización de la lesión diana (RLD) en casi un 29% (IC del 95% 12.9-55.5), un 63% (IC del 95% 38.4-87.3) y un 69% (IC del 95% 46.0-93.6), respectivamente, lo cual es consistente con los perfiles de eficacia del stent que cabía esperar de anteriores investigaciones que analizaron los resultados de la pérdida tardía para cada tipo de stent.

No obstante, el punto final primario de 6 meses en adelante así como la incidencia clave a los 6 meses de trombosis definitiva, probable o posible del stent no reveló la existencia de relación alguna entre la duración de la terapia doble y la actual potencia o la potencia esperada de los tipos de stent para la inhibición de la hyperplasia intimal.

“Nuestro estudio…no ofrece evidencia alguna que avale la existencia de una relación entre la pérdida tardía asociada al stent y la necesidad de una terapia antiplaquetaria doble más prolongada,” concluyen los autores. “Más bien al contrario, los resultados de nuestro análisis exploratorio aunque preespecificado sugieren que una duración minima de la terapia doble podría ser específica de cada stent y no tener nada que ver con la potencia del stent hacia la inhibición de la hiperplasia intimal.”

Las Actuales Directrices ‘No tienen una Base Sólida’

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. David E. Kandzari, del Instituto Cardíaco Piedmont (Atlanta, GA), dijo que el estudio era “una pieza más del puzle que fomenta una idea clínica revisada de que nuestras actuales directrices que recomiendan, como mínimo, 1 año de terapia antiplaquetaria y que generan la percepción clínica, entre algunos médicos, de que los stents liberadores de fármacos (SLF) confieren un compromiso de por vida a la terapia doble, en realidad están cogidas por los pelos.”

Añadió que el ensayo PRODIGY es uno de muchos estudios que empezaron a cambiar de opinion dentro de la comunidad médica mostrándose favorables a una terapia antiplaquetaria doble de 6 y no 24 meses tras la implantación de un SLF. “La realidad es que con toda probabilidad este asunto no gira solo en torno a la terapia antiplaquetaria doble,” dijo el Dr. Kandzari. “Probablemente también gire en torno a una mejor selección de pacientes, mejores técnicas, una mejor cobertura adecuada de la lesión, la aposición del stent, la expansion y otras cuestiones por el estilo que generan mejores resultados cuanto más corta es la duración de la terapia antiplaquetaria doble.”

Además, el análisis basado en los stents confirma las observaciones previas de ensayos tales como el RESET en virtud del cual una duración más corta de la terapia doble es beneficiosa con los SLZ.

“Siempre he creido firmemente que considerar iguales a todos los SLF es caer en una sobre-simplificación,” dijo el Dr. Kandzari. “Como ensayistas clínicos sabemos que hay diferencias entre los distintos stents liberadores de fármacos cuando diseñamos los ensayos y elegimos stents comparadores con una pérdida tardía más alta o una mayor RLD, o quizá con una diferencia en las señales de seguridad, así que lo cierto es que estamos ante una cuestión que no hemos tratado mucho en cardiología intervencionista.”

Añadió que “hay diferentes fármacos y polímeros y podría haber distintas reacciones biológicas a estos diferentes productos,” lo que haría que, con toda probabilidad, “no solo los resultados de eficacia sino también los resultados de seguridad fueran distintos.”

 

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Fuente:
Valgimigli M, Borghesi M, Tebaldi M, et al. Should duration of dual antiplatelet therapy depend on the type and/or potency of implanted stent? A prespecified analysis from the PROlonging Dual antiplatelet treatment after Grading stent-induced Intimal hyperplasia studY (PRODIGY). Eur Heart J. 2013;Epub ahead of print.

 

Declaraciones:

• El Dr. Valgimigli dijo haber recibido honorarios por su labor de conferenciante así como por los servicios prestados a la junta asesora y/o becas de investigación de Abbott Vascular, CID, Cordis, Daiichi Sankyo, Eli Lilly, Iroko, Medtronic, Merck, St. Jude, Terumo y The Medicines Company.  
• El Dr. Kandzari no declaró conflicto de interés económico alguno.

 

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