La Eco Transesofágica Provoca el Dimensionamiento Erróneo de CoreValve en Casi la Mitad de los Pacientes
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La ecografía transesofágica (ETE) no es capaz de dimensionar, adecuadamente, la válvula CoreValve en casi el 50% de los pacientes, según un estudio publicado en el número de junio de 2014 de JACC: Cardiovascular Interventions.
El Dr. Nicolo Piazza, del Centro Cardíaco Alemán de Munich (Munich, Alemania) y sus colegas aseguran que realizar esta valoración mediante tomografía computerizada (TC) es la mejor opción para un dimensionamiento adecuado y para minimizar el riesgo de fuga paravalvular post-intervención.
Los investigadores examinaron los datos de 157 pacientes de riesgo alto o excesivo que se sometieron a una intervención TAVR (sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter) con CoreValve (Medtronic; Minneapolis, MN) en su centro, entre el 6 de enero de 2009 y el 6 de junio de 2010. El dimensionamiento de la válvula se basó en mediciones ETE del diámetro del anillo así como en criterios estándar de dimensionamiento; 66 pacientes (42%) recibieron una válvula de 26 mm y 91 (58%) una de 29 mm.
Utilizando bases de datos de TC sobre cribados vasculares, los diámetros anulares se calcularon, retrospectivamente, para calibrar el porcentaje de pacientes en quienes se cumplieron los criterios de dimensionamiento recomendados por el fabricante. Esta estrategia es necesaria para generar interferencia entre la prótesis y el anillo y ofrecer, así, un anclaje y sellado adecuados. Los cálculos de dimensionamiento basados en TC incluyeron el área, la mediana y el perímetro.
El Dimensionamiento Suele ser Incorrecto con la ETE
Se observaron diferencias notables cuando se hizo una comparativa entre el dimensionamiento del perímetro mediante TC y mediante ETE. La ETE clasificó al 95.5% de los pacientes como aptos para recibir la válvula de 26- (35.0%) o de 29 mm (60.5%), al 10.8% aptos para la válvula de 31 mm y a otro 10.8% apto para la de 23 mm. En cambio, el perímetro mediante TC clasificó al 76.6% de los pacientes aptos para recibir la válvula de 26- (15.3%) o de 29 mm. Además, en el análisis de perímetro realizado mediante TC, se consideró que el 8.9% de los pacientes tenían anillos demasiado grandes para los tamaños de válvulas disponibles en la actualidad.
Con la ETE, el dimensionamiento medio fue de 20.1 ± 8.2%. Sin embargo, cuando se aplicaron los datos de la TC, el verdadero sobredimensionamiento fue 10.4 ± 7.8%, lo que se tradujo en un cálculo exagerado en torno al 48% con la ETE frente a la TC.
Con la ETE, el 81.0% de los pacientes lograron un sobredimensionamiento recomendado y, por lo tanto, se consideró que recibieron el tamaño de válvula adecuado, mientras el 11.4% experimentó un sobredimensionamiento excesivo y el 7.6% un sobredimensionamiento insuficiente. Cuando se aplicaron los datos de perímetro obtenidos mediante TC, solo el 51% de los pacientes alcanzaron el sobredimensionamiento recomendado, lo que significa que el 49% de los pacientes recibieron un tamaño de válvula inapropiado.
Un total de 38 pacientes (24.2%) sufrieron fuga paravalvular de carácter grave. Cuando los pacientes cumplieron los criterios de perímetro obtenidos mediante TC, no obstante, el índice fue un 21% más bajo que con la ETE (13.8% frente al 35.1%; P = .003).
Según el análisis multivariable, la adherencia al sobredimensionamiento basado en el perímetro según la TC fue un predictor independiente de menos riesgo de fuga paravalvular (cociente de probabilidades-CP 0.36; IC del 95% 0.14-0.90; P = .029). El análisis de la curva ROC confirmó que la ETE fue la técnica de imágenes menos eficaz.
Un nuevo análisis cifró el sobredimensionamiento basado en el perímetro mediante TC en torno al 9% para la prótesis de 26 mm y al 9.6% para el dispositivo de 29 mm como los umbrales óptimos para la predicción de fugas paravalvulares.
Las Recomendaciones basadas en la ETE son Incorrectas
El Dr. Piazza y sus colegas observan que las recomendaciones de sobredimensionamiento de Medtronic de 2007, que asumían que el dimensionamiento mediante ETE es preciso, les hicieron creer que estaban alcanzando cifras de sobredimensionamiento cercanas al 20%. Les sorprendió descubrir que, en realidad, esta cifra era la mitad de grande.
“Es obvio que esta información habría influido enormemente en la selección del tamaño de la válvula cardíaca transcatéter: se consideró que hasta casi la mitad de todos los pacientes recibieron un tamaño de CoreValve incorrecto y que, en torno al 30% habrían sido considerados no aptos para recibir prótesis CoreValve en ese momento,” aseguran. Además, los investigadores advierten que en aquellos pacientes que sufrieron fugas paravalvulares de carácter grave, el sobredimensionamiento fue 3 veces mayor con la ETE (19%) que con el perímetro calculado mediante TC (6.2%).
“Esto refuerza el mensaje de que la ETE provocó la selección de válvulas demasiado pequeñas para la anatomía de los pacientes, sobre todo, en aquellos pacientes víctimas de fugas paravalvulares de carácter grave,” observan el Dr. Pizza y sus colegas. “Nuestro análisis de la curva ROC refuerza, si cabe, la hipótesis de que el dimensionamiento basado en la ETE fue un mal predictor de las fugas paravalvulares cuando se comparó con indicadores TC.”
Añaden que el dimensionamiento del perímetro mediante TC “parece ser el indicador mediante TC más sensible de todos para la predicción de fugas paravalvulares y está recomendado para…todos los pacientes que se someten a la implantación de una válvula CoreValve.”
Fuente:
Mylotte D, Dorfmeister M, Elhmidi Y, et al. Erroneous measurement of the aortic annular diameter using 2-dimensional echocardiography resulting in inappropriate CoreValve size selection: a retrospective comparison with multislice computed tomography. JACC: Cardiovasc Interv. 2014;7:652-661.
Declaración:
El Dr. Piazza dijo ser supervisor y consultor de Medtronic.
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L.A. McKeown is a Senior Medical Journalist for TCTMD, the Section Editor of CV Team Forum, and Senior Medical…
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