La Enfermedad de Tronco Coronario Izdo. Co-existente No Debería de Descartar Intervenciones TAVR

La realización de una PCI (intervención coronaria percutánea) programada en tronco coronario izquierdo puede tratarse, de manera segura, en pacientes que son sometidos a una intervención TAVR (sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter), lo que resulta en tasas de mortalidad a un año similares a las de los pacientes sometidos, solo, a una intervención TAVR, según los resultados de un estudio de registro que se publicarán en el número del próximo 1 de marzo de 2016 del  Journal of the American College of Cardiology.

“La presencia de enfermedad de tronco coronario izdo. preexistente en pacientes con estenosis aórtica severa no debería de disuadir a los médicos a la hora de valorar a los pacientes para ser sometidos a una TAVR,” tal y como aseguran el Dr. Tarun Chakravarty, del Centro Médico Cedars-Sinai (Los Angeles, Caifornia) y sus colegas.

Para el registro TAVR-LM inscribieron a 204 pacientes que fueron sometidos tanto a una TAVR como a una PCI de tronco coronario izdo. (antes, durante o más de 24 horas después de la TAVR) entre 2007 y 2014. El emparejamiento entre 167 de estos pacientes y 1.188 controles sometidos, solo, a una intervención TAVR se llevó a cabo para formar 129 parejas. Los restantes 39 pacientes TAVR/LM, todos ellos ya portadores de stents en tronco coronario izdo, no pudieron emparejarse.

No se Observa Diferencia alguna en los Resultados

Las tasas de mortalidad operatoria, al cabo de 30 días y al cabo de 1 año fueron similares entre los pacientes TAVR/LM y los controles.

El análisis de sensibilidad en pacientes que no pudieron emparejarse tampoco reveló diferencia alguna en las tasas de mortalidad a 1 año comparado con la cohorte TAVR/LM. Otras comparativas como las realizadas entre pacientes con enfermedad de tronco coronario izdo. no protegida frente a protegida, entre pacientes sometidos a PCI de tronco coronario izdo. a los 3 meses o más de 3 meses pre-TAVR y en pacientes con stents ostiales frente a no ostiales, tampoco revelaron diferencia alguna en la mortalidad a 1 año.

Un análisis de las PCI de tronco coronario izdo. programadas frente a las no programadas reveló una mayor incidencia de los cuadros de shock cardiogénico, de la necesidad de reanimación cardiopulmonar y de lesión renal aguda (LRA) en el grupo no programado. Además, las intervenciones no programadas que se realizaron por la presencia de complicaciones coronarias secundarias a la TAVR, se asociaron tanto a notables aumentos de la mortalidad a los 30 días como a una tendencia hacia una mayor mortalidad al cabo de 1 año.

Resultados en Pacientes TAVR

Los predictores de mortalidad a 1 año fueron las intervenciones no programadas, la necesidad de una segunda válvula, la LRA y un bajo peso corporal.

“A pesar de la proximidad anatómica entre el anillo aórtico y el tronco coronario izdo., la TAVR más la PCI de tronco coronario izdo. es segura y técnicamente viable, con resultados clínicos parecidos a los de pacientes sometidos, solo, a TAVR,” aseguran Chakravarty y sus colegas.

Parte de este éxito, dijo el autor principal Dr. Raj R. Makkar, también del Centro Médico Cedars-Sinai, en entrevista concedida a TCTMD, se debe a la mayor comodidad del operador tanto con la implantación de stents en tronco coronario izdo. como con la realización de intervenciones TAVR, y a que entendemos mejor los factores que predisponen a los pacientes a sufrir oclusiones coronarias y, por último, “a se proactivos en la protección de la arteria coronaria izda., lo cual, todo ello, debería de minimizar las complicaciones.”

Preocupaciones que han Quedado Ya Anticuadas

En un editorial acompañante, el Dr. Marco Barbanti, del Hospital Ferrarotto Hospital (Catania, Italia), asegura que tales casos requieren de una cuidada selección de pacientes y de cribados pre-TAVR mediante TC (tomgrafías computarizadas) multidetector. Esta tecnología de imágenes “probablemente sea la herramienta más importante para valorar el riesgo de oclusión del tronco coronario izdo. o de pinzamiento/compresión del stent durante la liberación de la válvula,” observa. “Además de ofrecer mediciones precisas de la raíz aórtica, permite a los operadores obtener información sobre la protrusión del stent en el tronco coronario izdo. y permite interactuar entre el marco de la prótesis y la cúspide aórtica calcificada con el stent de tronco coronario izdo. una vez hemos liberado la válvula.”

Barbanti también advierte que las primeras preocupaciones que surgieron en torno a la realización de TAVR en pacientes con enfermedad de tronco coronario izdo “parecen más teóricas que reales y las PCI que se realizan hoy en día, incluso después de una TAVR, se realizan sin ningún problema, con independencia del tipo de prótesis que se implante.”

Esto no quiere decir, no obstante, que la enfermedad de tronco coronario izdo. en el contexto de una TAVR deba de tomarse a la ligera, advierten, añadiendo que además de la experiencia y la planificación, otra herramienta importante que los médicos necesitan a la hora de tratar estos casos es el “sentido común.”

“Aquí lo importante es que los pacientes en quienes hicimos todo esto de forma programada, los resultados son muy similares a los de, solo, una TAVR,” concluyó Makkar. “Así que a pesar de las preocupaciones de que hay un mayor riesgo y de que los resultados son inciertos…en los pacientes que padecen concomitantemente enfermedad de tronco coronario izdo. y estenosis aórtica no deberían de rechazarse las intervenciones TAVR.”

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Fuentes:
1. Chakravarty T, Sharma R, Abramowitz Y, et al.. J Am Coll Cardiol. 2016;67:951-960.
2. Barbanti M. TAVR and left main stenting: can 2 giants live in harmony in a small room [editorial]? J Am Coll Cardiol. 2016;67:961-962.

Declaraciones:

• Makkar es el investigador principal del ensayo Portico del St. Jude Medical y dijo haber recibido subvenciones para su investigación de Edwards Lifesciences, Medtronic y St. Jude Medical y honorarios como consultor de Edwards.
• Barbanti dijo ser consultor de Edwards Lifesciences.

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