La Enfermedad Polivascular Empeora el Pronóstico a Largo Plazo de Pacientes NSTEMI

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Los pacientes ancianos que sufren un infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (NSTEMI) corren un mayor riesgo de muerte o episodios isquémicos recurrentes, a largo plazo si, además tienen comprometidos otros territorios vasculares, según un estudio publicado en Internet el pasado 19 de junio de 2012, previo a su edición impresa en Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes. Paradójicamente, estos pacientes de alto riesgo son menos propensos a recibir un tratamiento precoz y agresivo según las actuales directrices.

Un equipo de investigación dirigido por el Dr. Matthew T. Roe, del Centro Médico de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte), identificó a 34.205 pacientes con NSTEMI de, al menos, 65 años, inscritos en el registro CRUSADE entre febrero de 2003 y diciembre de 2006 que sobrevivieron al alta hospitalaria. Los detalles sobre estos pacientes se asociaron a datos longitudinales de los Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid hasta 2008.

Se sospechaba que todos los pacientes tenían EAC (enfermedad de las arterias coronarias). La cohorte se dividió en 4 grupos en función de si los pacientes tenían, o no, enfermedad polivascular, definida como antecedentes de enfermedad arterial periférica (EAP), enfermedad cerebrovascular (ECV) o ambas:

  • Sólo EAC (74.7%)
  • EAC + cerebrovascular (10.7%)
  • EAC + periférica (11.5%)
  • EAC + periférica y cerebrovascular (3.1%)

Menos Cateterizaciones e Intervenciones para los Pacientes Más Enfermos

Durante la hospitalización índice, los pacientes con enfermedad polivascular eran menos propensos a recibir un manejo invasivo precoz (cateterización ≤ 48 hrs.) o, de hecho, a recibir cualquier cateterización. También se sometieron a menos revascularizaciones (PCI o CABG) que aquellos que sólo tenían EAC (gráfico 1).

Gráfico 1. Procedimientos Cardíacos Intra-Hospitalarios

 

Sólo EAC
(n = 25.537)

EAC + ECV
(n = 3.652)

EAC + EAP
(n = 3.946)

EAC + EAP + EAC
(n = 1.070)

Valor P

Cualquier Cateterismo

68.8%

48.4%

60.4%

49.7%

< 0.0001

Cateterismo48 Hrs

52.2%

32.1%

41.3%

33.1%

< 0.0001

PCI

39.2%

25.6%

31.6%

22.9%

< 0.001

CABG

10.5%

5.9%

8.5%

6.5%

< 0.001

Abreviaturas: EAC, enfermedad de las arterias coronarias; ECV, enfermedad cerebrovascular; EAP, enfermedad arterial periférica.

Los pacientes con enfermedad polivascular también tenían más vasos coronarios enfermos y los que presentaban enfermedad en 3 lechos arteriales arrojaban los índices más altos de EAC de triple vaso.

Fueron muchos los pacientes de todos los grupos no pudo recibir la medicación recomendada por las directrices: estatinas, inhibidores de la ECA o bloqueadores del receptor de angiotensina y clopidogrel tras el alta. Asimismo, las intervenciones modificadoras del estilo de vida tales como consejos para dejar de fumar, derivaciones para rehabilitación cardíaca y asesoramiento nutricional fueron menos frecuentes en pacientes con enfermedad polivascular (P = 0.0006, P = 0.0002, y P  < 0.0001, respectivamente), sobre todo en  aquellos con enfermedad arterial periférica y cerebrovascular.

Más Patología equivale a una Mortalidad Más Alta

Tres años después del NSTEMI índice, los pacientes sólo con EAC tenían una mortalidad de casi el 33.2%. La incidencia aumentó incrementalmente a mayor carga de la enfermedad, hasta el 49.2% en pacientes con enfermedad periférica, hasta el 52.1% en aquellos con enfermedad cerebrovascular y hasta el 58.5% en pacientes con ambas patologías.

Comparado con aquellos que sólo presentaban EAC, el riesgo de mortalidad ajustado y el compuesto de muerte por todas las causas, readmisión por IM o readmisión por ACV isquémico arrojaron un patrón parecido (gráfico 2).

Gráfico 2. Riesgo Ajustado de Resultados a Largo Plazo por Compromiso del Lecho Vascular

 

CRI

IC del 95%

Mortalidad
EAC + EAP + ECV
EAC + ECV
EAC + EAP

1.49
1.38
1.29

1.38-1.61
1.31-1.44
1.23-1.35

Muerte, Readmisión por IM, Readmisión por ACV
EAC + EAP + ECV
EAC + ECV
EAC + EAP

 

1.44
1.35
1.25

 

1.34-1.55
1.30-1.42
1.20-1.31

Abreviaturas: EAC, enfermedad de las arterias coronarias; ECV, enfermedad cerebrovascular; EAP, enfermedad arterial periférica; CRI: cociente de riesgos instantáneos

“Hace tiempo que los médicos han asumido que aquellos pacientes que padecen la enfermedad en su forma más agresiva, como la representada por el compromiso de varios lechos vasculares, suelen tener un peor pronóstico,” dijo el Dr. Harlan M. Krumholz, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Yale (New Haven, CT), a TCTMD en una entrevista telefónica. “Este trabajo ayuda a cuantificar el riesgo adicional que presentan estos pacientes.”

La Paradoja Tratamiento-Riesgo hace Acto de Presencia

Los hallazgos coinciden con la llamada paradoja del tratamiento-riesgo, observó el Dr. Krumholz. “Las personas que mayor riesgo corren son las que no suelen recibir más tratamiento,” dijo. “Quizá el desarrollo de estos modelos de riesgo cuantitativo nos ayude a explicar esta paradoja a tiempo real.”

El Dr. Krumholz advirtió que los pacientes más enfermos corren un mayor riesgo operatorio y que las intervenciones suelen ser más complicadas. “Los médicos suelen tener un perfil conservador y no quieren causar problemas,” explicó. Y aunque es cierto que estos pacientes corre un mayor riesgo de complicaciones, también obtiene un mayor beneficio neto de la intervención.

Los presentes hallazgos “ayudan a poner riesgos y beneficios en perspectiva”, añadió.

Comentando el uso subóptimo de las terapias recomendadas por las directrices en el período de estudio, que finalizó en 2006, el Dr.  Krumholz dijo, “todos los años parece que los índices de tratamiento van mejorando. Sin embargo, la paradoja tratamiento-riesgo se mantiene por eso es algo que tenemos que llegar a entender para poder abordar mejor esta cuestión.”

En entrevista telefónica concedida a TCTMD, el Dr. Ajay J. Kirtane, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), coincidió en que esta paradoja parece desempeñar un papel en el manejo de esta población más anciana de pacientes de muy alto riesgo.

No obstante, el Dr. Kirtane advirtió que la limitada información que hay disponible en los registros impide distinguir entre pacientes de alto riesgo y aquellos cuya enfermedad estaba tan avanzada que descartaba cualquier intervención. “No creo que podamos llegar a la conclusión de que los médicos discriminaban a los pacientes más enfermos,” concluyó.

La Enfermedad Periférica Merece Capítulo Aparte

El Dr. Kirtane advirtió que registros como el CRUSADE ayudan a mejor los cuidados ofreciendo datos a los hospitales para que sepan si están haciendo, o no, un buen manejo de estos pacientes.

En cualquier caso, muchos estudios han revelado que la enfermedad vascular periférica suele pasar sin diagnosticar y sin tratar, añadió. “Lo cual es importante no sólo desde el punto de vista de la enfermedad vascular sino también desde el punto de vista del riesgo que corre el paciente de muerte por casusas cardiovasculares, en el futuro.”

“Los pacientes que padecen enfermedad vascular periférica son los que más riesgo corren y los que más pueden beneficiarse del tratamiento por eso cualquier cosa que hagamos para identificarles rápidamente e instaurar tratamientos basados en las directrices será beneficioso,” concluyó el Dr. Kirtane.

Detalles del Estudio

Por lo general, los pacientes con enfermedad polivascular eran más propensos a presentar varios factores de riesgo isquémico tales como diabetes, hipertensión, antecedentes de IM o CABG e insuficiencia renal. Además, la prevalencia de estos factores de riesgo era más alta en pacientes que tenían tanto enfermedad cerebrovascular como periférica que en aquellos que sólo presentaban la enfermedad.

Los antecedentes de enfermedad periférica se definieron como una historia de claudicación, amputación por insuficiencia arterial, reconstrucción vascular, cirugía de bypass o intervención percutánea en las extremidades, aneurisma aórtico documentado o prueba positiva no invasiva. Los antecedentes de enfermedad cerebrovascular se definieron como antecedentes de ACV.

 


Fuente:
Subherwal S, Bhatt DL, Li S, et al. Polyvascular disease and long-term cardiovascular outcomes in older patients with non-ST-segment-elevation myocardial infarction. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012;Epub ahead of print.

 

Declaraciones:

  • El registro CRUSADE está financiado por Bristol-Myers Squibb Sanofi Partnership, Millennium Pharmaceuticals y Schering-Plough.
  • El Dr. Roe dijo haber recibido financiación del Colegio Americano de Cardiología, las Asociación Americana del Corazón, Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly y Roche y honorarios por su labor como asesor para varias compañías farmacéuticas.
  • Los Dres. Krumholz y Kirtane no declararon conflicto de interés económico alguno.

 

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