La EPOC es Común en Pacientes TAVR y se Asocia a una Mayor Mortalidad CV

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Casi ¼ parte de pacientes que se someten a una intervención de sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter (TAVR) padecen enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) concomitante, lo que le sitúa en un mayor riesgo de mortalidad al cabo de 1 año, principalmente por causas cardiovasculares, según un extenso estudio de registro francés sobre TAVR publicado en Internet el pasado 14 de febrero de 2014, previo a su edición impresa en el American Journal of Cardiology. El estudio también halló un mayor riesgo secundario a la EPOC en todos los diferentes subgrupos.

Investigadores dirigidos por el Dr. Romain Chopard, del Hospital Universitario de Besançon (Besançon, Francia), valoraron el impacto que tiene la EPOC sobre los resultados definidos por el Consorcio para la Investigación Académica de las Válvulas (VARC) en 3.933 pacientes consecutivos con estenosis aórtica sintomática extraídos del registro nacional sobre TAVR FRANCE 2. Los pacientes recibieron tratamiento entre enero de 2010 y diciembre de 2011 en 34 centros ((33 de Francia y 1 de Mónaco). Todos fueron considerados no aptos para ser sometidos a sustitución quirúrgica de la válvula por presentar patologías coexistentes. En total, el 22.7% presentaba un cuadro de EPOC concomitante (n = 895).

Las Tendencias a los 30 Días Empeoran al cabo de 1 Año para la EPOC

El éxito quirúrgico fue alto y equivalente en ambos grupos, si bien los pacientes EPOC revelaron ciertas tendencias hacia una mayor mortalidad por todas las causas y lesión renal aguda a los 30 días. Asimismo, al cabo de 1 año, los pacientes EPOC tenían una mayor mortalidad, principalmente debido a causas cardiovasculares, así como índices más altos de clase III o IV según la NYHA y el punto final combinado de eficacia VARC (tabla 1).

Tabla 1. Resultados VARC según Presencia de EPOC

Otros resultados definidos según los criterios VARC al cabo de 1 año incluidos los cuadros de ACV, las rehospitalizaciones por síntomas asociados a la válvula o el empeoramiento de la insuficiencia cardíaca congestiva y la disfunción valvular fueron similares entre uno y otro grupo.

Según el análisis de regresión multivariable, la EPOC resultó ser un predictor independiente de la mortalidad por todas las causas al cabo de 1 año (cociente de riesgos instantáneos-CRI 1.19; IC del 95% 1.005-1.41; P = 0.03) y del punto final combinado de eficacia (CRI 1.59; IC del 95% 1.29-2.79; P < 0.001) tras ajustar por las comorbilidades. En cambio, la EPOC no predijo la mortalidad a los 30 días (CRI 1.27; IC del 95% 0.99-1.61; P = 0.051) ni el punto final combinado de seguridad VARC (CRI 1.03; IC del 95% 0.88-1.21; P = 0.63).

En una cohorte emparejada por puntuación de la propensión de 170 parejas, el índice de episodios adversos graves (ACV, hemorragias amenazantes para la vida, lesión renal aguda fase 2 o 3, IM y complicaciones vasculares graves) fue similar en pacientes EPOC o no-EPOC. El índice de mortalidad a los 30 días, al año, la mortalidad CV así como la peor eficacia según VARC se mantuvo consistente en la población emparejada.

Los resultados también fueron consistentes en múltiples subgrupos definidos por el tipo de abordaje vascular utilizado y por la anestesia. Por ejemplo, entre aquellos pacientes sometidos a TAVR transfemoral, aquellos que eran EPOC no corrían un mayor riesgo de mortalidad que los que no eran EPOC (riesgo relativo-RR 1.37; IC del 95% 1.10-1.71; P = 0.14).

La EPOC Influye Directamente en el Pronóstico

“La prevalencia de la EPOC concomitante observada en nuestro estudio, con casi la ¼ parte de pacientes derivados para ser sometidos a una intervención TAVI (implantación de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter), coincide con lo descrito por anteriores estudios,” observan los autores. “Esta prevalencia es algo mayor que el índice de EPOC observado entre pacientes sometidos a sustitución quirúrgica de la válvula aórtica, sugestivo de que desde la llegada de las intervenciones TAVI, los pacientes con estenosis aórtica severa y EPOC concomitante son tratados, preferentemente, con esta técnica en lugar de ser derivados para someterse a cirugía.”

En el presente estudio, advierten, la mortalidad fue más alta en pacientes con EPOC concomitante, “aunque la TAVI debería de haberse tenido en cuenta como procedimiento intervencionista, menos invasivo y más seguro que la cirugía cardíaca convencional, en lo que a la función pulmonar se refiere.” Tomadas ambas intervenciones, aseguran los autores, los hallazgos “sugieren que el propio proceso EPOC influye, directamente, sobre el pronóstico tras las realización de una TAVI, con independencia del tipo de resultados que se obtenga con la intervención.”

Lo Mejor Opción es la Menos Invasiva

Según el Dr. Philippe Généreux, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), una debilidad del estudio es que la EPOC no se cuantificó atendiendo a criterios definitivos. “Claramente, la definición que utilizaron así como la falta de cateterización de la EPOC es un problema” dijo a TCTMD en entrevista telefónica. “Si los autores hubiesen identificado, mejor, la EPOC y hubiesen clasificado a los pacientes atendiendo a la severidad de su EPOC (leve, moderada, severa u oxígeno-dependiente, por ejemplo) sus hallazgos habrían sido más sólidos. En ocasiones, los pacientes TAVR reciben un diagnóstico erróneo de EPOC porque presentan un cuadro de disnea, que es un síntoma propio de la estenosis aórtica.”

Aún así, el Dr. Généreux mostró su sorpresa ante el alto índice de EPOC del estudio, si bien “podría deberse a un sesgo por el sistema de derivación de los pacientes,” dijo, “ya que PARTNER B reveló que muchos de estos pacientes son inoperables, por lo que, directamente, son sometidos a TAVR.”

Y al final, quizá esto sea lo mejor, planteó. “A pesar de las limitaciones, el mensaje es verdadero y ha sido validado en el PARTNER,” concluyó el Dr. Généreux. “Lo cierto es que estos pacientes EPOC son de alto riesgo. Tienen una mayor mortalidad. En cuanto a nosotros, los médicos, cuando vemos a un paciente EPOC, todos tenemos la misma reacción: este paciente será de alto riesgo hagamos lo que hagamos, así que cuanto menos invasivos seamos, mejor, ya que sabemos que la cirugía les suele ir mal.”

Detalles del Estudio

Los pacientes EPOC solían ser varones (56% frente al 49%; P < 0.001), más jóvenes (81.4 años frente a 82.8 años; P < 0.001), clase III o IV según la NYHA (84% frente al 72%; P < 0.001), y diabéticos (28% frente al 25%; P = 0.03), y más propensos a tener una puntuación más alta en la Escala logística EuroScore (24.5 frente a 21.0; P = 0.001) y enfermedad arterial periférica (EAP) (31% frente al 27%; P = 0.006). La vía de abordaje transfemoral fue la más utilizada, tanto en pacientes EPOC como en pacientes no-EPOC.

La eficacia combinada se definió como la mortalidad por todas las causas entre los 30 días y el año; el fracaso del actual tratamiento contra la estenosis aórtica que precisó hospitalización por síntomas de descompensación valvular o cardíaca; y como la disfunción de la válvula cardíaca protésica (área de válvula aórtica < 1.2 cm² y gradiente medio de la válvula aórtica > 20 mm Hg o velocidad máxima > 3 m/s o regurgitación aórtica de la válvula protésica de carácter moderado o severo).

Chopard R, Meneveau N, Chocron S, et al. Impact of chronic obstructive pulmonary disease on VARC-defined outcomes after transcatheter aortic valve implantation (from the FRANCE 2 Registry). Am J Cardiol. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El Dr. Chopard no declaró conflicto de interés alguno.
• El Dr. Généreux dijo haber sido conferenciante de Edwards Lifesciences.

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