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La fragilidad se asocia a una mayor mortalidad 1 año después de una intervención de sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter (TAVR) en pacientes ancianos que presentan estenosis aórtica severa, si bien no inflluye en el riesgo de complicaciones intra-hospitalarias ni en la mortalidad a los 30 días. Los hallazgos, basados en un sistema de puntuación recientemente desarrollado, se publicaron en el número de septiembre de 2012 de JACC: Cardiovascular Interventions.

Investigadores dirigidos por el Dr. Mathew Williams, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), evaluaron a 159 pacientes de 86 ± 8 años que se sometieron a una TAVR en su centro como parte del ensayo PARTNER (Colocación de Válvulas Aórticas mediante Técnicas Transcatéter). Los investigadores diseñaron una escala de fragilidad empleando mediciones de la velocidad de deambulación, la fuerza de aprehensión, la albúmina en suero y actividades de la vida diaria. Los pacientes fueron, luego, divididos en 2 grupos: frágiles (n = 76) y no frágiles (n = 83) dependiendo de si sus puntuaciones estaban por encima o por debajo de un valor medio de 5.

Los pacientes frágiles solían tener estancias hospitalarias post-TAVR más largas (9 ± 6 días frente a 6 ± 5 días para los pacientes no frágiles; P = 0.004). Los resultados perioperatorios no variaron en el grupo frágil ni en el no frágil (tabla 1).

Tabla 1. Complicaciones Intra-Hospitalarias y Mortalidad al cabo de 30 Días

^a Definidas según criterios del Consorcio para la Investigación Académica de las Válvulas.

 Al cabo de un 1 año, no obstante, la mortalidad por todas las causas fue mayor en los pacientes frágiles que en los no frágiles, del 22.4% frente al 8.4% (P = 0.01). Incluso después de ajustar por edad, método de abordaje, puntuación en la escala de la Sociedad de Cirujanos Torácicos (STS), antecendentes de intervención coronaria percutána (PCI), hiperlipidemia y nivel de hemoglobina, la fragilidad triplicó el riesgo de muerte por todas las causas (cociente de riesgos instantáneos-CRI 3.51; IC del 95%  1.43-8.62; P = 0.006).

La velocidad de deambulación, la fuerza y el deterioro en actividades de la vida diaria no se asociaron a la supervivencia en el análisis multivariado, aunque los niveles más altos de albúmina en suero sí se asociaron a una mayor mortalidad (CRI 1.51 por cuartil; IC del 95% 1.03-2.21; P = 0.03).

Mejorando la “Prueba a Ojo”

El Dr. Ted Feldman, del Hospital Evanston (Evanston, IL), dijo a TCTMD en una entrevista telefónica que el estudio “valida la creciente experiencia que tenemos y que dice que un índice de fragilidad nos ayuda a cuantificar lo que, históricamente, se ha denominado la “prueba a ojo”, es decir, con solo mirar al paciente saber lo frágil que es. Ser, ahora, capaces de medir y cuantificar esta fragilidad es un paso importante.”

Aún así, hay problemas con la escala de fragilidad que debemos resolver antes de implementarla en la práctica clínica diaria, aseguran los Dres. Josep Rodés-Cabau y Michael Mok, del Instituto del Corazón y el Pulmón de Quebec (Cuidad de Quebec, Canadá), en un editorial que acompaña al estudio.

“Aunque el valor pronóstido de una herramienta de valoración multi-ítem de la fragilidad probablemente superaría el valor pronóstico de una herramienta de valoración de un solo item, la utilidad de cada elemento de la escala de fragilidad en la predicción de los resultados tras una TAVR merece especial atención en series más extensas de pacientes,” asegura, sugiriendo que añdiendo la capacidad cognitiva, el estado de ánimo y la salud mental la evaluación podría ser “más completa.”

Aunque la TAVR suele “asociarse a una notable mejora del estado funcional así como de la calidad de vida” algunos pacientes solo experimentan una mejora leve o ninguna mejora meses después del tratamiento, enfatizan los Dres. Rodés-Cabau y Mok, que aseguran que el posible impacto que podría tener la fragilidad en dichos resultados debería de ser objeto de futuros estudios.

El Dr. Feldman concluyó que es “importantísimo” incorporar la fragilidad a la toma de decisiones clínicas, sobre todo, ante posibles pacientes candidatos a una TAVR. “Necesitamos una forma de estratificar a los pacientes en términos de fragilidad,” dijo. “Un punto final ideal para esto sería ver la fragilidad incluida en una forma representativa de algún nuevo parámetro de la escala de la STS. Entender la fragilidad ya nos está ayudando en la toma de decisiones.”

Detalles del Estudio

La TAVR se realizó mediante abordaje transfemoral en 89 pacientes y mediante abordaje transapical en 70. La mitad de los pacientes presentaba 3 o más patologías comórbidas. Los pacientes frágiles eran más propensos a ser hiperlipidémicos y a haberse sometido, en el pasado, a una PCI y solían tener niveles más bajos de hemoglobina que sus homólogos no frágiles. Otras características basales fueron similares entre uno y otro grupo.

Observación: El Dr. Williams y otros autores del estudio son profesores universitarios miembros de la Fundación para la Investigación Cardiovascular, que dirige y administra la plataforma TCTMD.

Fuentes:

1. Green P, Woglom AE, Genereux P, et al. The impact of frailty status on survival after transcatheter aortic valve replacement in older adults with severe aortic stenosis: A single-center experience. J Am Coll Cardiol Intv. 2012;5:974-981.
2. Rodés-Cabau J, Mok M. Working toward a frailty index in transcatheter aortic valve replacement. J Am Coll Cardiol Intv. 2012;5:982-983.

Declaraciones:

• El Dr. Williams dijo ser consultor de Edwards Lifesciences.
• El Dr. Mok no declaró conflicto de interés económico alguno.
• El Dr. Rodés-Cabau dijo ser consultor de Edwards Lifesciences y St. Jude Medical.
• El Dr. Feldman dijo ser consultor y haber recibido subvenciones para su investigación de Boston Scientific y Edwards Lifesciences.

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