La Escala de Riesgo Actualizada de ACTION-GWTG Pretende Predecir Mejor la Mortalidad Intrahospitalaria Post-IAM
El desarrollo
de modelos de riesgo preciso para predecir la mortalidad intrahospitalaria
post-IM desde hace tiempo se ha visto obstaculizado tanto por la rápidamente
cambiante práctica médica como por los factores de confusión no medidos. Ahora,
una versión actualizada de la escala de riesgo del Registro ACTION-Iniciativa
Conozca las Directrices (GWTG) dibuja a un grupo mucho más amplio de pacientes
que se someten a tratamiento moderno tras sufrir un infarto agudo de miocardio
(IAM).
La principal razón para actualizar el modelo fue ser capaz de incluir información que antes no estaba disponible sobre pacientes que entraban en parada cardíaca, lo cual es altamente predictivo de la mortalidad, tal y como aseguró el autor principal, Dr. Robert McNamara (Facultad de Medicina de la Universidad de Yale, New Haven, CT) a TCTMD.
“En líneas generales, todos los modelos de riesgo pueden mejorarse con más datos contemporáneos,” añadió McNamara, advirtiendo que el número de hospitales incluidos más que se duplicó en esta versión comparada con la versión anterior, “por lo que podría parecer más extrapolable.”
Para actualizar su escala, McNamara y sus colegas analizaron a 243.440 pacientes víctimas de IAM tratados en 655 hospitales pertenecientes al Registro ACTION-Iniciativa GWTG entre 2012 y 2013. El 60% de la población se utilizó para derivar el modelo, aunque el restante 40% para validarlo.
Los detalles sobre la herramienta se publicaron, ayer, en Internet, previo a la edición impresa del próximo 9 de agosto de 2016 en el Journal of the American College of Cardiology.
En líneas generales, la mortalidad intrahospitalaria se describió en el 4.6% de los pacientes, asociándose los siguientes factores de riesgo a un mayor riesgo de muerte tanto en la cohorte de derivación como en la de validación:
- Mayor edad
- Frecuencia cardíaca más alta
- Presión arterial sistólica más baja
- Presencia de STEMI en el ECG
- Insuficiencia cardíaca
- Shock cardiogénico
- Parada cardíaca
- Menor aclaramiento de creatinina
- Mayor índice de troponina
Utilizando esta información, los investigadores pudieron construir un modelo de riesgo de alta discriminación en ambas poblaciones (estadística C = 0.88 para ambos) con un “excelente” calibrado, aseguran. Las tasa de mortalidad observadas oscilaron entre el 0.4% en el grupo de riesgo más bajo de todos (puntuación < 30) y el 49.5% en el grupo de mayor riesgo de todos (puntuación > 59). Además, el modelo funcionó bien cuando se puso a prueba en varios subgrupos incluidos STEMI, NSTEMI, edad, raza, sexo, estado de derivación, diabetes, disfunción renal, parada cardíaca y shock cardiogénico.
Una Mejora Aunque No Concluyente
“NO hay ninguna duda de que el modelo supone una verdadera mejora sobre el modelo anterior del Registro ACTION y la verdad es que, quizá, en varios sentidos, ya que es el modelo más disponible y contemporáneo de todos para predecir la mortalidad tras sufrir un infarto de miocardio,” tal y como aseguró a TCTMD el Dr. Robert W. Yeh (Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA), que no participó en el desarrollo de la escala de riesgo.
No obstante, su utilidad en la práctica clínica está menos clara, dijo. “Yo lo usaría para hablar con mi equipo sobre lo enfermo que está un paciente, quizá, incluso, para hablar con el paciente y asegurarme de que conoce, sin lugar a dudas, la gravedad de su enfermedad,” predijo Yeh, que añadió que hay muchos “factores no medidos” tales como la debilidad del paciente como para que este modelo pueda cambiar el proceso de toma de decisiones.
Aunque diseñadas, obviamente, para propósitos distintos, comparó esta escala con la Escala DAPT, que ha sido de ayuda a los médicos para poder determinar mejor durante cuánto tiempo prescribir tratamiento antiplaquetario doble tras la implantación de un stent. “Esa escala se construyó para ayudar, de una vez por todas, a los médicos a tomar una decisión a este respecto,” dijo Yeh, reconociendo que él mismo aportó su granito de arena al diseño de la misma. “Así, una puntuación alta en la escala DAPT se supone que ha de servir como evidencia junto con el juicio clínico de propio médico de que, quizá, ampliar el tratamiento antiplaquetario doble sea lo mejor.” Por otro lado, en lo que respecta a la mortalidad, sigue sin haber una decisión clínica clara para informarse en base a ésta o a cualquier otra escala de riesgo, explicó.
En el estudio, McNamara y sus colegas aseguran que su modelo
“debería de mejorar la valoración de la calidad hospitalaria y potencial la
investigación hasta llegar a las mejores prácticas clínicas para reducir la
mortalidad en pacientes que sufren un IAM.”
McNamara reconoció que el modelo de riesgo se diseñó, principalmente, para que los administradores pudiesen “tener un terreno de juego en igualdad de condiciones” para poder realizar comparativas entre hospitales, aunque dijo que sí tiene utilidad clínica. Desarrollar una escala de riesgo clínica completamente funcional precisaría de un ensayo prospectivo, algo que sería muy difícil de hacer, añadió.
Lo que podría ser un tipo de puntuación más valioso, sugirió Yeh, es, por ejemplo, uno que indicara si un paciente tiene mejores opciones de supervivencia con un tratamiento invasivo precoz. “Éste es el tipo de modelo de riesgo que sí cambiaría el proceso de toma de decisiones,” añadió.
No obstante, McNamara dijo que en una escala de este tipo habría que meter mucho más que solo el riesgo de mortalidad intrahospitalaria, como por ejemplo, “la fracción de eyección del paciente, los resultados que les gustaría alcanzar a los propios pacientes, así como datos longitudinales,” sugirió.
En un futuro próximo, McNamara dijo que su equipo espera publicar una escala de riesgos hemorrágicos intrahospitalarios que “quizá sea más capaz de identificar a aquellos pacientes de riesgo alto de sufrir hemorragias para poder utilizar diferentes fármacos o estrategias encaminadas en reducir dicho riesgo hemorrágico.”
Sin Sustituir al Juicio Clínico
En un editorial acompañante, los Dres. Peter Wilson (Atlanta VAMC e Instituto de Investigación Clínica Cardiovascular de la Universidad Emory, Atlanta, GA) y Ralph D’Agostino Sr. (Universidad de Boston, MA), aseguran que este modelo de riesgo ha “demostrado la naturaleza dinámica de las valoraciones de riesgo para la salud.” Aunque los médicos tienen “mucha información” sobre pacientes que sufren síndromes coronarios agudos (SCA) e IM, todo esto puede “valorarse y estimarse en modelos de riesgo en desarrollo que podrían ser de utilidad a los médicos para instaurar fármacos e intervenciones,” explican.
No obstante, Yeh dijo que llegar a un punto intermedio entre el uso de herramientas de valoración del riesgo y el “sentimiento psicológico de su propia patología que tiene el paciente” es el “arte de la medicina.” Cómo clasifiquemos todo esto, “es de suma importancia para los registros aunque es algo que todavía no hemos resuelto,” añadió. “Para ser justos con las escalas de riesgo, creo que sabemos que, la mayoría de las veces, las escalas de riesgo son mejores pronosticadores de cosas como la mortalidad en pacientes críticos que el juicio clínico de los propios médicos.”
Cómo equilibrar datos e intuición es “clave para lo que hacemos cada día,” coincidió en señalar McNamara. “No cabe duda de que nos hemos ido moviendo hacia una medicina basada en las evidencias durante los últimos 20-30 años. Queremos que las evidencias formen parte de la ecuación. Pero, al final, seguimos dependiendo del juicio clínico en cualquier situación…y es que es difícil tomar decisiones individuales en base a la puntuación que arroja una escala de riesgo.”
De momento, armonizar la información que ofrecen las escalas de riesgo y la que procede de los juicios clínicos de los propios médicos “es lo mejor que podemos hacer,” concluyó Yeh.
Fuentes:
- McNamara RL, Kennedy KF, Cohen DJ, et al. Predicting in-hospital mortality in patients with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2016;68:626-635.
- Wilson PWF, D’Agostino RB. No one size fits all: scoring risk of in-hospital death after myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2016;68:636-638.
Declaraciones:
- McNamara dijo ser miembro del comité de adjudicación de puntos finales de ensayos clínicos llevados a cabo por Pfizer.
- Ni Wilson, D’Agostino ni Yeh declararon conflicto de interés alguno.
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Yael L. Maxwell is Senior Medical Journalist for TCTMD and Section Editor of TCTMD's Fellows Forum. She served as the inaugural…
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