La Estenosis Aórtica Persistente de Bajo Flujo Post-TAVR se asocia a una Mortalidad Más Alta al cabo de 1 Año

Un tercio de los pacientes con estenosis aórtica de bajo flujo que se someten a una intervención de sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter (TAVR) no consiguen volver a tener un flujo normal 6 meses después de someterse a dicha intervención; además, tienen resultados mucho peores que los de aquellos pacientes que logran tener un flujo moderado o normal tras someterse a la citada intervención, tal y como revelan los resultados de un nuevo estudio.

En un análisis limitado a pacientes del PARTNER sometidos a TAVR con estenosis aórtica de bajo flujo a nivel basal, aquellos sujetos cuyo índice de volumen de accidentes cerebrovasculares ventriculares izquierdos (IVACV-VI) se había reducido ostensiblemente tras el alta hospitalaria corrían un riesgo mucho mayor de muerte al cabo de 1 año que los pacientes clasificados como pacientes con flujo moderadamente bajo o flujo normal tras someterse a la citada intervención. En un modelo de riesgo multivariado, los sujetos con flujo persistente y severamente bajo post-TAVR corrían un riesgo un 61% mayor de mortalidad que aquellos con un flujo moderado o normal.   

“A lo largo de los años hemos aprendido que la estenosis aórtica se manifiesta de formas muy distintas,” tal y como aseguró a TCTMD el Dr. Howard Herrmann (Facultad de Medicina Perelman de la Universidad de Pennsylvania, Philadelphia), uno de los investigadores principales del estudio. “La mayoría de pacientes con estenosis aórtica presentan gradientes altos debido a la obstrucción de la válvula, a una función ventricular izquierda normal y a que mantienen su flujo a través de la válvula a pesar del hecho de que está obstruida. Éste es el grupo clásico de pacientes con estenosis aórtica. Ahora sabemos, no obstante, que hay pacientes con flujos bajos, estamos hablando de un volumen de ACV verdaderamente bajo, algo que puede deberse a varias razones.”

La estenosis aórtica severa suele definirse por un área valvular aórtica (AVA) < 1.0 cm² y un gradiente transvalvular medio ≥ 40 mm Hg en pacientes sintomáticos. La estenosis aórtica de flujo bajo suele describirse en pacientes con una fracción de eyección reducida (< 50%) y/o un gradiente transvalvular bajo. Los pacientes con estenosis aórtica de flujo bajo pueden presentar un menor flujo secundario a una cardiomiopatía concomitante o a un cuadro clínico de disfunción sistólica ventricular izquierda, explicó Herrmann. Solemos referirnos a los pacientes cuyas fracciones de eyección son normales y sus IVACV-VI más bajos como pacientes con estenosis aórtica paradójica de flujo bajo.

Los resultados del estudio, cuyo principal autor es el Dr. Venkatesh Anjan (Facultad de Medicina Perelman de la Universidad de Pennsylvania, Philadelphia), se publicaron en Internet el pasado 15 de junio de 2016 en JAMA Cardiology.

Identificando la Estenosis Aórtica en Pacientes con Gradientes Normales

Herrmann advirtió a TCTMD que, en el pasado, un flujo bajo ya ha confirmado ser un potente predictor de los resultados clínicos en pacientes sometidos a intervenciones TAVR. Por ejemplo, en un estudio publicado en Circulation en 2013, Herrmann y otros revelaron que la estenosis aórtica de bajo flujo acarreaba un riesgo de más del 50% tanto de mortalidad post-TAVR como de sustitución quirúrgica de la válvula aórtica comparado con pacientes con flujos normales. En líneas generales, Herrmann dijo que el índice de volumen de ACV, y la identificación de bajo flujo, pre-TAVR, es un mejor marcador pronóstico de los resultados que la fracción de eyección y el gradiente transvalvular, aunque es más difícil de medir en la ecocardiografía y los médicos no suelen utilizarlo.

En su último análisis post hoc del PARTNER, que incluyó tanto a pacientes de alto riesgo (cohorte A) como a pacientes no aptos (cohorte B) para someterse a cirugía en el ensayo aleatorizado así como a pacientes del registro de acceso continuado, los investigadores analizaron a 984 pacientes con estenosis aórtica de flujo bajo (definida como un IVACV-VI ≤ 35 mL/m²) sometidos a intervenciones TAVR y luego procedieron a estratificarles en tres grupos atendiendo a su IVACV-VI en el momento de recibir el alta hospitalaria.

Antes de someterse a la intervención, el IVACV-VI medio fue de 27.6 mL/m². Tras la TAVR, los pacientes fueron clasificados como de flujo severamente bajo, flujo moderadamente bajo y flujo normal. En los tres grupos, el IVACV-VI medio en el momento de recibir el alta hospitalaria fue de 23.1, 31.7 y 43.1 mL/m², respectivamente.

Aproximadamente una tercera parte de los pacientes con estenosis aórtica de flujo bajo no mejoraron tras someterse a la intervención TAVR. Aquellos cuyo IVACV-VI era enormemente bajo en el momento de recibir el alta hospitalaria presentaban, al cabo de 6 meses y 1 año, un flujo persistentemente bajo y aquellos pacientes con estenosis aórtica de flujo moderado en el momento de recibir el alta hospitalaria presentaban un IVACV-VI normalizado al cabo de 6 meses.

En líneas generales, la tasa de mortalidad por todas las causas al cabo de un año fue del 22.1% entre aquellos pacientes sometidos a una intervención TAVR. En aquellos con estenosis aórtica de flujo persistentemente bajo en el momento de recibir el alta hospitalaria, la tasa de mortalidad al cabo de un año fue del 26.5%. En cambio la tasa de mortalidad al cabo de un año de aquellos pacientes cuyo flujo era moderadamente bajo y flujo normalizado post-TAVR fue del 20.1% y 19.6%, respectivamente. Comparados con aquellos pacientes con flujos normalizadamente bajos, los pacientes cuyos flujos eran persistente y severamente bajos corrían un mayor riesgo de mortalidad al cabo de un año de casi el 45%. La tasa de mortalidad se situó por encima del 60% en pacientes con flujo persistente y severamente bajo comparada con la tasa de mortalidad de los otros dos grupos juntos.

A nivel basal, 424 pacientes presentaban estenosis aórtica clásica de flujo bajo, una fracción de eyección reducida y un IVACV-VI ≤ 35 mL/m², y 559 pacientes estenosis aórtica paradójica de flujo bajo. El curso de tiempo total para la mejora del flujo tras una intervención TAVR fue parecido en ambos grupos, si bien para aquellos pacientes con estenosis aórtica clásica de flujo bajo, no se observó diferencia estadísticamente relevante alguna, en la mortalidad según el IVACV-VI en el momento de recibir el alta hospitalaria. Entre los pacientes con estenosis aórtica paradójica de flujo bajo, el 24.7% de los sujetos con estenosis aórtica de flujo persistente y severamente bajo habían fallecido al cabo de un año.

En comunicación con TCTMD, Herrmann dijo que tanto el IVACV-VI como la caracterización de flujo ventricular izquierdo son importantes herramientas pronósticas que espera que los médicos empiecen a utilizar conjunto el gradiente transvalvular y la fracción de eyección. “Ya hemos identificado a un grupo de alto riesgo de ser sometido a la intervención y ahora hemos hallado a un grupo de pacientes que siguen siendo de alto riesgo post-TAVR,” concluyó. “La cuestión es si hay algo más que podamos hacer para que mejoren los resultados de estos pacientes. Ese no fue el objeto del estudio pero sí sugiere que hay un subgrupo al que podemos empezar a mirar con más atención.”

Fuente:

• Anjan VY, Herrmann HC, Pibarot P, et al. Evaluation of flow after transcatheter aortic valve replacement in patients with low-flow aortic stenosis. JAMA Cardiol. 2016;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Edwards Lifesciences esponsorizó el ensayo PARTNER.
• Herrmann dijo haber recibido una subvención para su investigación de Edwards Lifesciences, St Jude Medical, Medtronic, Boston Scientific, Abbott Vascular, Gore, Siemens, Cardiokinetix y Mitraspan, honorarios como consultor de Edwards Lifesciences y Siemens y dijo tener participaciones accionarialies en Microinterventional Devices.

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