La Estrategia de Doble Stent en Lesiones en Bifurcación con SLF de 2ª Generación No tiene Ninguna Desventaja

Aunque el abordaje de doble stent para el manejo de lesiones en bifurcación ha demostrado, repetidamente, dar peores resultado que una estrategia de un único stent, los SLF (stent liberadores de fármacos) de 2ª generación parecen atenuar esta disparidad, según un análisis conjunto de un registro coreano de pacientes publicado en el número del pasado 24 de agosto en el JACC: Cardiovascular Interventions.

Los estudios anteriores “no reflejan la práctica actual del mundo real, ya que los SLF de 1ª generación ya no se utilizan,” tal y como aseguran el Dr. Hyo-Soo Kim, del Hospital Nacional Universitario de Seúl (Corea del Sur) y sus colegas. “Por eso necesitamos más evidencias sobre el rendimiento de los SLF de 2ª generación para el manejo de las lesiones en bifurcación, en especial, los resultados de la técnica de doble stent.”

Investigadores valoraron a 3.162 pacientes que fueron sometidos a una PCI (intervención coronaria percutánea) por presentar lesiones en bifurcación con un SLF de 1ª generación (n = 2.475) o uno de 2ª generación (n = 687) y luego inscritos en los resgistros COBIS II, EXCELLENT o RESOLUTE-Corea. La estrategia de doble stent se utilizó en el 27.2% de los pacientes que recibieron stents de 1ª generación y en el 40.5% de los que recibieron dispositivos de 2ª generación.

A los 3 años, el punto final primario de fracaso del tratamiento en la lesión diana (TLF; el compuesto de muerte cardíaca, IM y revascularización de la lesión diana-RLD indicada clínicamente) sobrevino con mayor frecuencia cuando los pacientes que recibieron SLF de 1ª generación fueron tratados con 2 stents en lugar de uno (8.6% frente al 17.5%; P < .001), una diferencia condicionada por los índices más altos de IM y RLD. Sin embargo, los índices de TLF fueron parecidos con independencia del número de stents en aquellos pacientes tratados con SLF de 2ª generación (del 5.4% frente al 5.8%; P = .659). Además, el resultado compuesto orientado por los pacientes (mortalidad por todas las causas, IM, cualquier revascularización y ACV) reveló un patrón similar para aquellos pacientes tratados con un SLF de 1ª generación en lugar de uno de 2ª (tabla 1).

Tabla 1. Resultados a 3 Años con 2 Stents frente a 1 Stent: CRI (IC del 95%)

Los hallazgos se mantuvieron tras realizar los correspondientes ajustes ponderados por probabilidad inversa. Los índices de trombosis definitivo o probable del stent definidos por el Consorcio de Invetsigación Académica fueron casi 4 veces mayores en aquellos pacientes tratados con SLF de 2ª frente a 1ª generación, incluso después de los ajustes (CRI-cociente de riesgos instanáneos 3.77; IC del 95% 1.95-7.28). Una vez más, este patrón no se observó en el grupo a tratamiento con SLF de 2ª generación (CRI 1.60; IC del 95%0.47-5.48).

No se observó diferencia alguna en los resultados entre varias técnicas de doble stent incluida la implantación de stents en “T”, la técnica “crush”, la técnica de culotte, la técnica del “stent en beso” y la implantación de stents en “V”, con independencia del tipo de SLF.

En líneas generales, entre los pacientes tratados por bifurcaciones del tronco coronario izquierdo, los índices de RLD fueron parecidos entre los que recibieron SLF de 1ª y de 2ª generación (P = .025). No obstante, en pacientes con SLF de 1ª generación, la técnica de doble stent arrojó índices más altos de RLD que la técnica sencilla (del 17.8% frente al 5.5%; P < .001), si bien no se observó diferencia alguna en los índices de RLD entre una y otra técnica en aquellos pacientes que recibieron SLF de 2ª generación (del 3.8% frente al 6.7%; P =.361).

La Estrategia Doble No Pasa Factura a Largo Plazo

Según el editorial acompañante firmado por el Dr. Aaron V. Kaplan, del Centro Médico Dartmouth-Hitchcock (Lebanon, NH), el estudio revela “cómo la técnica intervencionista sigue evolucionando y sugiere que nuestra capacidad para tratar lesiones en bifurcación sigue mejorando.”

El Dr. Kaplan subraya la importancia de un abordaje individualizado para al manejo de las lesiones en bifurcación “centrado en las variables anatómicas que hacen que una lesión sea apropiada para ser tratada mediante una estrategia de 1 ó 2 stents.” El estudio “tranquiliza, también, en el sentido de que la utilización de una estrategia de doble stent con las técnicas y tecnologías actuales no pasa factura a largo plazo,” añade.

Asimismo, el Dr. John A. Bittl, del Instituto CardioVacular Ocala (Ocala, Florida), dijo a TCTMD en entrevista telefónica que el estudio, al ser observacional, lo cierto es que “no puede demostrar que un SLF de 2ª generación para el manejo de una lesión en bifurcación sea mejor que uno de 1ª generación. No obstante, sí sugiere que, probablemente, dos stents no sean peores que uno solo.” Este tipo de investigación, añadió, tranquiliza a los intervencionistas, sobre todo a aquellos que tratan casos complejos y anatomías subóptimas.

Aunque podría utilizarse un ensayo aleatorizado para estudiar las técnicas de implantación de stents en lesiones en bifurcación, esta idea “es todo un desafío ya que los tipos de lesión son tan diversos y variados,” observó el Dr. Bittle. “Por otro lado, creo que resulta emocionante considerar la posibilidad de un ensayo aleatorizado utilizando, solo, stents de 2 generación para el manejo de lesiones en bifurcación. Creo que los resultados podrían confirmar lo que hemos estado viendo aquí.”

Dr. Bittl dijo que la evolución de los stens dedicados para el manejo de lesiones en bifurcación podría cambiar la práctica a partir de ahora. “Lo que podría ser sumamente interesante es el diseño individualizado de stents utilizando algo parecido a una impresora en 3D o adaptando un determinado dispositivo a la anatomía concreta de un determinado paciente,” concluyó.

---

Fuentes:
1. Lee JM, Hahn J-Y, Kang J, et al. Differential prognostic effect between first- and second-generation drug-eluting stents in coronary bifurcation lesions: patient-level analysis of the Korean Bifurcation Pooled Cohorts. J Am Coll Cardiol Intv. 2015;8:1318-1331.
2. Kaplan AV. Current treatment of bifurcation lesions: re-examining the 1- versus 2-stent argument [editorial]. J Am Coll Cardiol Intv. 2015;8:1332-1334.

Declaraciones:

• Este estudio está financiado por subvenciones del Proyecto de I+D de Korea Healthcare Technology, y tanto el Instituto de Investigación e Innovación en Células Madre como el Hospital Nacional Universitario de Corea han sido patrocinado, ambos, por el Ministerio de Salud, Bienestar y Familia de la República de Corea.
• Los Dres. Kim y Bittle no declararion conflicto de interés alguno.
• El Dr. Kaplan dijo ser fundador y director de Tryton Medical, una compañía respaldada por capital riesgo que desarrolla stents dedicados para el tratamietno bifurcaciones.

Artículos Relacionados:

• Three Studies Investigate Bifurcation Stenting Techniques, Technologies
• Nordic Bifurcation Study at 5 Years: Stick to Simple Stenting Strategy
• Two Studies Examine Two-Stent Strategy vs. Provisional Stenting in Coronary Bifurcation Lesions