La Estrategia Invasiva Precoz en Pacientes STEMI Mejora la Supervivencia

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En pacientes que presentan un cuadro de infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (NSTEMI), el uso habitual de una estrategia que implique angiografía y revascularización, cuando sea necesario, puede reducir tanto la mortalidad a corto como a largo plazo frente a solo el tratamiento médico, según un estudio de registro publicado en el numero de septiembre de JACC: Cardiovascular Interventions. Además, el beneficio no acarrea un mayor riesgo hemorrágico.

Investigadores dirigidos por el Dr. Etienne Puymirat, del Hôpital Européen Georges Pompidou (Paris, Francia), analizaron a 1.645 pacientes NSTEMI inscritos en el FAST-MI (Registro Francés del Síndrome Coronario Agudo) que acudieron a un hospital a las 48 hrs. de cursar los síntomas durante un período de 1 mes en 2005. De esta cohorte, 1.316 (el 80%) se sometió a una estrategia invasiva consistente en una angioplastia precoz y, si estaba justificada, revascularización, mientras 329 (el 20%) recibieron tratamiento médico. Los 2 grupos fueron distintos en muchos aspectos; en particular, el grupo que recibió el tratamiento conservador tenía más edad y puntuaciones más altas en la escala GRACE de predicción del riesgo, niveles más altos de creatinina y una fracción de eyección ventricular izquierda más baja.

Para el grupo sometido a la estrategia invasiva, el tiempo medio que transcurrió desde el ingreso en el hospital hasta la angiografía fue de 2.35 ± 2.96 días, sometiéndose el 75% de los pacientes a la intervención al cabo de 3 días. Subsiguientemente, el 71% de estos pacientes fueron sometidos a revascularización, normalmente a intervención coronaria percutánea (PCI).

Menor Mortalidad a Largo y Corto Plazo

La mortalidad intra-hospitalaria y las transfusiones sanguíneas fueron menos frecuentes en los pacientes tratados invasivamente, si bien el riesgo hemorrágico fue similar entre los 2 grupos (tabla 1).

Tabla 1. Complicaciones Intra-Hospitalarias

Al cabo de 3 años, los riesgos ajustados de muerte por todas las causas, muerte cardiovascular, IM y MACE (muerte, IM no fatal o ACV) o revascularización también fueron menores en el grupo invasivo (tabla 2).

Tabla 2. Riesgo al cabo de 3 Años: Estrategia Invasiva frente a Conservadora

Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos

Dentro del grupo sometido a la estrategia invasiva, los pacientes que se sometieron a revascularización fueron más propensos a sobrevivir al cabo de 3 años que los que no se sometieron a revascularización (86% frente al 77%; CRI 1.52; IC del 95% 1.15-2.01), si bien esta diferencia no se mantuvo tras el ajuste multivariado.

Para evaluar específicamente el impacto a largo plazo de la estrategia invasiva, los resultados a los 3 años se analizaron solo para aquellos pacientes que sobrevivieron la estancia índice, teniendo en cuenta las complicaciones intra-hospitalarias y las medicaciones prescritas en el momento del alta hospitalaria. En este modelo multivariable, la estrategia invasiva se asoció a menos probabilidades de mortalidad a los 3 años (CRI 0.56; IC del 95% 0.43-0.72) y MACE o revascularización (CRI 0.71; IC del 95% 0.58-0.89).

La estrategia invasiva también se asoció a una menor mortalidad con independencia de la edad, el sexo, el tratamiento médico o la puntuación obtenida en la escala GRACE de predicción del riesgo (≤ 108) así como a un mayor descenso del riesgo relativo (P < 0.001).

En un intento por superar las diferencias en las características basales entre el grupo sometido a estrategia invasiva y el grupo conservador, los investigadores analizaron a 181 parejas de pacientes emparejados por puntuación de la propensión. El análisis confirmó la superioridad de la estrategia invasiva para la supervivencia a los 3 años (CRI 0.54; IC del 95% 0.40-0.74; P < 0.001).

Ya No Sólo un Beneficio para el IM

Según los autores, varios ensayos y meta-análisis aleatorizados han revelado, consistentemente, un descenso del punto final combinado de mortalidad e IM en pacientes tratados con la estrategia invasiva, si bien esta diferencia se vio condicionada por excesivos IM en el grupo sometido a tratamiento conservador. En cambio, en el presente estudio, la ventaja invasiva surgió de una mayor mortalidad en el brazo que recibió tratamiento conservador.

Además, aunque varios análisis de subgrupo de anteriores ensayos han sugerido un mayor beneficio inherente al tratamiento en pacientes de riesgo alto que en pacientes de riesgo bajo, los presentes datos sugieren que el beneficio se aplica a ambas categorías y que podría, incluso, tener un mayor beneficio relativo en pacientes de bajo riesgo, aseguran el Dr. Puymirat y sus colaboradores.

En un editorial que acompaña al estudio, los Dres. Robbert J. de Winter y Jan G. P. Tijssen, de la Universidad de Amsterdam (Amsterdam, Países Bajos), aseguran que el estudio tiene varias fortalezas. Por ejemplo, incluyó a pacientes no seleccionado de un “entorno clínico del mundo real,” y se basó en un registro prospectivo con un seguimiento del 97% a los 3 años.

“La angiografía precoz es segura y práctica en la mayoría de pacientes,” concluyen los editorialistas. “Aún así, quizá sea hora de realizar un nuevo y extenso ensayo clínco aleatorizado para pacientes NSTEMI de riesgo intermedio…empleando métodos de alta sensibilidad para la medición de troponina y herramientas para la estratificación del riesgo, las últimas técnicas intervencionistas y los mejores estándares de cuidados farmacológicos.”

Los Médicos Reconocen a los Pacientes Más Enfermos y Realizan el Triaje para Instaurar el Tratamiento Médico

En una entrevista con TCTMD, el Dr. Sorin J. Brener, de la Facultad de Medicina Weill Cornell (Nueva York, NY), observó que muchos de los pacientes tratados de modo conservador probablemente precisaron revascularización pero no fueron evaluados porque sus comorbididades harían que la angiografía fuese una intervención de mayor riesgo.

Por ejemplo, los pacientes sometidos a tratamiento conservador eran 3 veces más propensos a padecer insuficiencia renal crónica y tenían, de media, 12 o más años que los pacientes del grupo sometido a estrategia invasiva, señaló el Dr. Brener. “La diferencia de edad es enorme y, probablemente, explique casi todas las diferencias observadas en la mortalidad,” comentó. “Pero para mí, la clave es que aquellos pacientes que sacaron puntuaciones más bajas en la escala GRACE fueron derivados al laboratorio de cateterismo, pero no aquellos que sacaron las puntuaciones más altas, lo cual es indicativo de que aquí se da una cierta selección de pacientes.”

El Dr. Brener enfatizó que el ajuste no pudo eliminar, por completo, los efectos de estas diferencia basales.

“Lo que demuestra, en realidad, este patrón de tratamiento,” comentó, “es que los médicos son muy buenos identificando cuáles son los pacientes que no se beneficiarán de la cateterización ya sea porque están demasiado enfermos o porque el riesgo de la intervención es demasiado alto. Y es una cifra que se ha mantenido bastante constante, concretamente del 20% al 25% en varios registros.”

“Este es un buen registro,” dijo el Dr. Brener, “pero el problema de cómo manejar a los pacientes NSTEMI no puede abordarse en este tipo de base de datos porque los grupos, sencillamente, no son comparables.”

El Dr. Brener dijo que tanto el riesgo isquémico como hemorrágico debería de evaluarse en cada paciente. “Pero creo que es, incluso, más importante recordar cuál es el beneficio de una estrategia invasiva, porque si alguien tiene una esperanza de vida muy limitada, quizá sea algo que queramos considerar,” añadió.

En líneas generales, el principal determinante de cómo se ha de manejar a los pacientes NSTEMI está en función de a dónde acudan, dijo el Dr. Brener. En hospitales sin laboratorio de cateterismo, los pacientes probablemente serán derivados a un centro de PCI, mientras que en hospitales con laboratorio de cateterismo, la mayoría acudirá a dicho laboratorio. En este último ámbito, los médicos suelen darle más importancia al riesgo inmediato de complicaciones derivadas de la cateterización que a cualquier beneficio a largo plazo, advirtió. El paradójico resultado es que los pacientes de mayor riesgo son menos propensos a someterse a la angiografía.

Además, enfatizó el Dr. Brener, las bases de datos no son capaces de capturar el matiz implícito en la toma de decisiones clínicas. “Se llama la ‘prueba de olfato’ Con solo mirar al paciente ya sabes que que no es alguien a quien quieres llevar al laboratorio de cateterismo,” concluyó.

Fuente:

1. Puymirat E, Taldir G, Aissaoui N, et al. Use of invasive strategy in non-ST-segment elevation myocardial infarction is a major determinant of improved long-term survival: FAST-MI (French Registry of Acute Coronary Syndrome). J Am Coll Cardiol Intv. 2012;5:893-902.
2. De Winter RJ, Tijssen JGP. Non-ST-segment elevation myocardial infarction: Revascularization for everyone? J Am Coll Cardiol. 2012;5:903-905.

 Declaraciones:

• El registro FAST-MI está esponsorizado por subvenciones de Pfizer y Servier.
• Los Dres. Puymirat, de Winter, Tijssen y Brener no declararon conflicto de interés económico alguno.

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